ТИА (транзиторная ишемическая атака): симптомы и неотложная тактика

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией головного мозга, спинного мозга или сетчатки, без признаков острого инфаркта на нейровизуализации. В бытовой речи ТИА часто называют «микроинсультом», но этот термин опасен: он создаёт ложное впечатление о незначительности события. В действительности ТИА — это неотложное состояние с высоким риском большого инсульта в ближайшие часы и дни: 10–15 % пациентов переносят ишемический инсульт в течение 3 месяцев после ТИА, причём половина — в первые 48 часов. Правильное распознавание симптомов и немедленная маршрутизация в сосудистый центр спасают жизнь и предотвращают инвалидизацию.

Определение и эволюция понятия

Историческое определение (до 2002 года)

Раньше ТИА определяли как неврологический дефицит, разрешающийся в течение 24 часов. Однако исследования показали, что у 30–40 % пациентов с симптомами менее 24 часов на МРТ уже визуализируется инфаркт. Критерий «24 часа» был признан несостоятельным.

Современное определение (AHA/ASA, 2009)

Ключевой критерий — **отсутствие инфаркта на нейровизуализации**, а не временной интервал:

• ТИА: преходящие симптомы + отсутствие острого инфаркта на МРТ с DWI или КТ;
• Инсульт: симптомы любой длительности + визуализация инфаркта на нейровизуализации.

На практике большинство ТИА длятся 5–60 минут и разрешаются спонтанно, но именно эта обратимость делает их критическим «предупреждением» — у мозга ещё есть шанс предотвратить катастрофу.

Патогенез и источники эмболии

Механизм	Частота	Источник	Метод выявления
Кардиоэмболия	20–30 %	Тромбы в левом предсердии при ФП, вегетации, внутрисердечные тромбы	ЭКГ, холтер, ЭхоКГ
Артерио-артериальная эмболия	30–40 %	Атеросклеротические бляшки бифуркации ОСА, ВСА	УЗДГ сонных артерий, КТ-ангиография
Лакунарный механизм	20–25 %	Липогиалиноз пенетрирующих артерий на фоне АГ и СД	МРТ с DWI
Гемодинамический	5–10 %	Гипоперфузия на фоне критического стеноза при падении АД	УЗДГ + контроль АД
Другие	5–10 %	Васкулиты, диссекции, гиперкоагуляция	Расширенное обследование

Фибрилляция предсердий (ФП) — ведущий кардиальный источник эмболии: риск инсульта после ТИА при недиагностированной ФП достигает 20 % в первый год. Полная классификация аритмий и профилактика кардиоэмболического инсульта — в статье «Аритмия сердца: классификация, диагностика и лечение».

Клинические проявления: что такое «микроинсульт признаки»

Ключевая характеристика — внезапность и очаговость

Симптомы ТИА идентичны симптомам инсульта, но **преходящие**: разрешаются в течение минут или часов без остаточного дефицита. Типичная клиническая картина:

• Гемипарез или гемиплегия: слабость или паралич в руке и/или ноге с одной стороны (бассейн средней мозговой артерии);
• Речевые нарушения: моторная афазия (трудно говорить), сенсорная афазия (трудно понимать речь), дизартрия (смазанная речь);
• Монокулярная слепота (amaurosis fugax): преходящая потеря зрения на один глаз — признак эмболии в глазную артерию из ВСА;
• Гемианопсия: выпадение половины поля зрения;
• Краниальные нервы: диплопия, дисфагия, дизартрия при вертебробазилярной ТИА;
• Атаксия, головокружение: при ишемии мозжечка и ствола мозга;
• «Drop-attacks»: внезапное падение без потери сознания при вертебробазилярной недостаточности.

Нехарактерные симптомы (обычно не ТИА)

• Генерализованная слабость, головокружение без очаговых знаков;
• Изолированная головная боль без неврологического дефицита;
• Потеря сознания (синкопе) без очаговых симптомов;
• Парестезии, распространяющиеся по всему телу;
• Спутанность сознания без очаговых признаков.

Шкала ABCD2: оценка риска раннего инсульта

Шкала ABCD2 используется для стратификации риска инсульта в первые 48 часов после ТИА и определяет срочность госпитализации.

Параметр	Баллы	Комментарий
A — Age (возраст)	≥60 лет — 1 балл	Пожилой возраст — независимый фактор риска
B — Blood pressure (АД)	САД ≥140 или ДАД ≥90 мм рт. ст. — 1 балл	Измеряется при первом контакте
C — Clinical features (клиника)	Гемипарез — 2 балла; речевые нарушения без пареза — 1 балл; иное — 0	Очаговый дефицит = высокий риск
D — Duration (длительность)	≥60 мин — 2 балла; 10–59 мин — 1 балл; <10 мин — 0	Длительная ТИА = высокий риск
D — Diabetes (диабет)	Есть СД — 1 балл	Микрососудистые осложнения

Стратификация риска и маршрутизация

Сумма баллов	Риск инсульта за 2 дня	Тактика
0–3 (низкий)	~1 %	Обследование в течение 7 дней амбулаторно или в дневном стационаре
4–5 (умеренный)	~4 %	Госпитализация в сосудистый центр в течение 24 часов
6–7 (высокий)	~8 %	Экстренная госпитализация по «зелёному коридору»

Любая ТИА, произошедшая в течение последних 48 часов, при возможности должна рассматриваться как показание к экстренной госпитализации — независимо от баллов ABCD2. Полный диагностический маршрут при подтверждённом инсульте — в статье «Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация».

Диагностика ТИА

Нейровизуализация (в первые 24 часа)

• МРТ головного мозга с DWI: золотой стандарт — выявляет «малый» инфаркт, невидимый на КТ, в 30–50 % случаев ТИА. Если на DWI виден очаг — это уже инсульт, а не ТИА, и меняется тактика лечения. Подробности — в статье «МРТ головного мозга»;

• Нативная КТ головного мозга: исключает кровоизлияние и крупные инфаркты, если МРТ недоступна. Протокол и техника — в статье «КТ головного мозга»;
• МР-ангиография (МРА) или КТ-ангиография (КТА): оценка интракраниальных и экстракраниальных сосудов, поиск окклюзий, стенозов, аневризм.

Сосудистая диагностика

• УЗДГ брахиоцефальных артерий: выявление стенозов ВСА >50 %, нестабильных бляшек — главного источника артерио-артериальной эмболии. Методика и интерпретация — в статье «УЗДГ сонных артерий: что показывает, нормы и клиническое значение»;
• Транскраниальная допплерография (ТКДГ): оценка интракраниальных сосудов, выявление микроэмболов в режиме реального времени;
• Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ: поиск внутрисердечных тромбов, открытого овального окна, вегетаций, аневризмы МПП. Методика — в статье «УЗИ сердца».

Кардиальная диагностика

• ЭКГ в 12 отведениях: выявление ФП, блокад, признаков перенесённого инфаркта. Интерпретация — в статье «Как расшифровать ЭКГ: пошаговое руководство для врача»;
• Холтеровское мониторирование (24–72 часа): выявление пароксизмов ФП, пропущенных на разовой ЭКГ — у 20–30 % пациентов с криптогенной ТИА. Подробно — в статье «Холтер ЭКГ»;
• Имплантируемый петлевой регистратор (ILR): при криптогенной ТИА и отрицательном холтере — длительная запись до 3 лет для выявления скрытой ФП;
• ЭхоКГ: оценка функции ЛЖ, поиск источников эмболии.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: тромбоцитоз, полицитемия как факторы тромбоза;
• Глюкоза крови: исключение гипогликемии как «маски» ТИА;
• Липидный профиль: оценка кардиоваскулярного риска, контроль статинотерапии;
• Коагулограмма: МНО при приёме варфарина, поиск тромбофилий у молодых пациентов. Подробный разбор показателей — в статье «Коагулограмма: показатели, нормы и интерпретация»;
• С-реактивный белок, гомоцистеин: маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции;
• Расширенный скрининг тромбофилий: у пациентов <50 лет с криптогенной ТИА.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Ключевые отличия от ТИА
Мигрень с аурой	Постепенное нарастание симптомов (5–20 мин), положительные симптомы (мерцание, зигзаги), головная боль после ауры, молодой возраст
Парциальная эпилепсия	Позитивные симптомы (подёргивания, парестезии), короткая длительность (секунды-минуты), постиктальная слабость, изменения на ЭЭГ
Гипогликемия	Диффузные симптомы, потливость, тахикардия, быстрое разрешение после введения глюкозы
Обморок (синкопе)	Потеря сознания, диффузная гипоперфузия, нет очагового дефицита после восстановления
Вестибулярные нарушения	Изолированное головокружение без очаговых знаков, позиционный характер
Рассеянный склероз	Симптомы длятся дни-недели, молодой возраст, характерные изменения на МРТ
Опухоль мозга	Прогрессирующее течение, симптомы нарастают, объёмное образование на МРТ

Лечение и вторичная профилактика

Неотложная тактика в первые часы

• Госпитализация: пациенты с ABCD2 ≥4 или ТИА в последние 48 часов — в сосудистый центр;
• Контроль АД: не снижать резко — только при САД >220 или ДАД >120 мм рт. ст.; контроль артериальной гипертензии в долгосрочной перспективе — в статье «Артериальная гипертензия»;
• Глюкемический контроль: коррекция гипер- и гипогликемии;
• Антиагрегантная терапия: аспирин 160–325 мг нагрузочно с последующим переходом на 75–100 мг/сут — старт в первые часы при отсутствии кровоизлияния;
• Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ): аспирин + клопидогрель в первые 21 день при ТИА высокого риска (исследование CHANCE, POINT), затем монотерапия.

Этиологическое лечение

При атеросклеротическом стенозе

• Каротидная эндартерэктомия: при симптомном стенозе ВСА 70–99 % в первые 2 недели после ТИА — снижение риска инсульта на 65 %;
• Каротидное стентирование: альтернатива при высоком хирургическом риске;
• Интенсивная липидснижающая терапия: статины высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг, розувастатин 40 мг), целевой ЛПНП <1,4 ммоль/л.

При кардиоэмболическом механизме

• Антикоагулянты при ФП: ПОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) — предпочтительнее варфарина;
• Старт антикоагуляции: зависит от размера инфаркта на МРТ — от 3 до 14 дней после события для профилактики геморрагической трансформации;
• Окклюдер ушка левого предсердия: при противопоказаниях к антикоагулянтам.

При других механизмах

• Лакунарный механизм: антиагреганты, контроль АД и гликемии;
• Диссекция артерии: антикоагулянты или антиагреганты в течение 3–6 месяцев;
• Васкулит: иммуносупрессивная терапия;
• Открытое овальное окно (ООО) при криптогенной ТИА: решение об эндоваскулярном закрытии после консилиума невролога и кардиолога.

Модификация факторов риска

• Артериальная гипертензия: целевое АД <130/80 мм рт. ст. — главный модифицируемый фактор риска;
• Сахарный диабет: HbA1c <7 %, контроль гликемии;
• Дислипидемия: статины высокой интенсивности, целевой ЛПНП <1,4 ммоль/л;
• Фибрилляция предсердий: пожизненная антикоагулянтная терапия при CHA₂DS₂-VASc ≥2 (мужчины) или ≥3 (женщины);
• Отказ от курения: удваивает риск инсульта, отказ снижает риск на 50 % через 1 год;
• Физическая активность: 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю;
• Ограничение алкоголя: не более 1–2 единиц в день;
• Средиземноморская диета: доказанное снижение риска инсульта на 20–30 %.

Диспансерное наблюдение

Срок после ТИА	Обследование и контроль
1–2 недели	Осмотр невролога, оценка эффективности терапии, УЗДГ сонных артерий при необходимости
1 месяц	Контроль АД, липидного профиля, глюкозы; коррекция терапии
3 месяца	Повторный осмотр, оценка приверженности терапии, УЗДГ при стенозе
6 месяцев	Контроль эффективности вторичной профилактики
Ежегодно	Осмотр невролога, УЗДГ сонных артерий, ЭКГ, липидный профиль

Прогноз

При правильной маршрутизации и своевременном начале вторичной профилактики риск инсульта после ТИА снижается в 5–10 раз — с 10–15 % до 1–2 % в первый год. Ключевые факторы успеха:

• Обследование в течение 24 часов после события;
• Раннее начало антиагрегантной/антикоагулянтной терапии;
• Каротидная эндартерэктомия в первые 2 недели при значимом стенозе;
• Выявление и лечение ФП (включая скрытые пароксизмы);
• Интенсивный контроль факторов риска (АД, ЛПНП, гликемия, курение).

Полное восстановление после ТИА занимает дни-недели и обычно не требует формальной реабилитации, в отличие от инсульта. Методики восстановления при стойком неврологическом дефиците — в статье «Реабилитация после инсульта: сроки, методы и оборудование».

Нормативная база

• Клинические рекомендации «Острое нарушение мозгового кровообращения» (Минздрав РФ, 2023);
• Клинические рекомендации «Дисциркуляторная энцефалопатия» (Минздрав РФ, 2022);
• Рекомендации AHA/ASA по ведению пациентов с ТИА (2021);
• Рекомендации Европейской организации по инсульту (ESO, 2023).

Полный разбор нормативных документов — в рубрике «Нормативные документы».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию невролога. Транзиторная ишемическая атака — это неотложное состояние: при появлении преходящих неврологических симптомов немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112. Счёт идёт на часы: чем раньше начата вторичная профилактика, тем ниже риск большого инсульта.