Коагулограмма: показатели, нормы и интерпретация

Коагулограмма (гемостазиограмма) — комплекс лабораторных тестов, оценивающих состояние системы свёртывания крови: способность к тромбообразованию, фибринолизу и их баланс. Исследование критически важно в трёх сценариях: перед тромболитической терапией и антикоагулянтами (исключение коагулопатий), при мониторинге антикоагулянтной терапии (варфарин, гепарин) и при диагностике тромботических и геморрагических состояний (ДВС-синдром, тромбофилии). В неотложной неврологии коагулограмма — обязательный тест перед внутривенным тромболизисом при ишемическом инсульте: нарушение свёртывания является абсолютным противопоказанием к реперфузионной терапии.

Физиология гемостаза: краткая база для интерпретации

Два пути свёртывания

• Внешний путь: запускается тканевым фактором при повреждении сосуда; оценивается протромбиновым временем (ПВ/МНО);
• Внутренний путь: активируется контактом крови с чужеродной поверхностью; оценивается активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ);
• Общий путь: конверсия фибриногена в фибрин под действием тромбина; оценивается тромбиновым временем (ТВ) и уровнем фибриногена;
• Фибринолиз: растворение тромба плазмином; маркёр — D-димер (продукт деградации фибрина).

Основные показатели коагулограммы

Показатель	Норма	Что оценивает	Клиническое значение отклонений
Протромбиновое время (ПВ)	11–13,5 с	Внешний путь (факторы II, V, VII, X)	Удлинение: дефицит витамина K, болезнь печени, варфарин
МНО (международное нормализованное отношение)	0,8–1,2	Стандартизированный ПВ	Цель при варфарине: 2,0–3,0; >4,5 — риск кровотечения
АЧТВ	25–35 с	Внутренний путь (факторы VIII, IX, XI, XII)	Удлинение: гемофилия, гепарин, ДВС; укорочение: гиперкоагуляция
Тромбиновое время (ТВ)	14–18 с	Конверсия фибриногена в фибрин	Удлинение: низкий фибриноген, дабигатран, ДВС
Фибриноген	2,0–4,0 г/л	Субстрат тромбообразования, острофазовый белок	Повышение: воспаление, беременность; снижение: ДВС, болезнь печени
D-димер	<0,5 мкг/мл (FEU)	Активность фибринолиза	Повышение: ТЭЛА, тромбоз, ДВС; отрицательный исключает тромбоз
Тромбоциты	150–400 ×10⁹/л	Первичный гемостаз	<100 ×10⁹/л — противопоказание к тромболизису

Показания к назначению коагулограммы

Неотложные состояния

• Ишемический инсульт перед тромболизисом: исключение коагулопатии и приёма антикоагулянтов (МНО >1,7 или АЧТВ >40 с — противопоказание к альтеплазе);
• Подозрение на ДВС-синдром: сепсис, акушерская патология, политравма;
• Массивное кровотечение: оценка дефицита фибриногена и тромбоцитов для трансфузионной терапии;
• Тромбозы и ТЭЛА: D-димер как скрининговый тест.

Диагностический маршрут при инсульте и критерии допуска к тромболизису — в статье «Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация».

Плановые показания

• Мониторинг антикоагулянтов: варфарин (МНО), нефракционированный гепарин (АЧТВ), дабигатран (ТВ);
• Предоперационная подготовка: скрининг скрытых коагулопатий перед хирургией;
• Болезни печени: синтез факторов свёртывания нарушается при циррозе;
• Дефицит витамина K: мальабсорбция, длительная антибиотикотерапия;
• Беременность: контроль при антифосфолипидном синдроме, преэклампсии;
• Скрининг тромбофилий: при тромбозах в молодом возрасте, семейном анамнезе.

Интерпретация результатов

Гипокоагуляция (склонность к кровотечениям)

Паттерн	Изменения	Причины
Изолированное удлинение ПВ/МНО	ПВ ↑, АЧТВ норма	Дефицит фактора VII, ранний приём варфарина, болезнь печени
Изолированное удлинение АЧТВ	АЧТВ ↑, ПВ норма	Гемофилия A/B, дефицит фактора XII, волчаночный антикоагулянт
Удлинение ПВ + АЧТВ	Оба ↑	ДВС-синдром, передозировка гепарина, тяжёлая болезнь печени, дефицит витамина K
Удлинение ТВ	ТВ ↑	Низкий фибриноген, дабигатран, парапротеинемии

Гиперкоагуляция (склонность к тромбозам)

• Повышенный фибриноген: воспаление, беременность, онкология — неспецифичный маркер риска;
• Укороченное АЧТВ: гиперкоагуляционный синдром (клинически значим слабо);
• Повышенный D-димер: активный тромбообразовательный процесс — ТЭЛА, ТГВ, ДВС;
• Тромбофилии: мутация фактора V Лейден, протромбина G20210A, дефицит протеинов C и S, антифосфолипидный синдром — требуют специфических тестов.

D-димер: правила применения

• Высокая чувствительность, низкая специфичность: отрицательный D-димер при низкой клинической вероятности исключает ТЭЛА/ТГВ;
• Положительный D-димер не подтверждает тромбоз: повышается при воспалении, после операций, при онкологии, беременности, с возрастом;
• Возрастная корректировка: после 50 лет порог = возраст × 0,01 мкг/мл.

Коагулограмма и антикоагулянтная терапия

Контроль варфарина (МНО)

Показание	Целевое МНО
Фибрилляция предсердий, ТЭЛА, ТГВ	2,0–3,0
Механический протез митрального клапана	2,5–3,5
МНО >4,5 без кровотечения	Пропуск дозы, витамин K per os
МНО >8 или кровотечение	Витамин K в/в, СЗП/концентрат факторов

Показания к антикоагулянтам при фибрилляции предсердий (шкала CHA₂DS₂-VASc) — в статье «Аритмия сердца: классификация, диагностика и лечение».

Контроль современных антикоагулянтов

• ПОАК (апиксабан, ривароксабан): рутинный контроль не требуется; при кровотечении — анти-Xa-активность или специфические тесты;
• Дабигатран: скрининг — тромбиновое время (нормальное ТВ исключает препарат в крови);
• НФГ (гепарин): АЧТВ 1,5–2,5 от контроля или анти-Xa-активность 0,3–0,7 МЕ/мл;
• НМГ (эноксапарин): контроль не требуется, при ожирении и почечной недостаточности — анти-Xa-активность.

Преаналитика: где рождается ошибка

Правила забора крови

• Пробирка: цитрат натрия 3,2–3,8 % (голубая крышка), соотношение кровь:цитрат 9:1;
• Наполнение: строго до метки — недолив или перелив искажает результат;
• Порядок забора: цитратная пробирка — вторая после пустой (или первая при использовании бабочки с промывкой);
• Транспортировка: при комнатной температуре, исследование в течение 2–4 часов;
• Не замораживать и не встряхивать: активация тромбоцитов искажает АЧТВ.

Полный алгоритм забора венозной крови и маркировки пробирок — в статье «Алгоритм забора крови».

Факторы, искажающие результат

• Гемолиз образца — ложное укорочение АЧТВ;
• Катетеризированная вена с гепарином — ложное удлинение АЧТВ;
• Приём биотина — интерференция с иммунохимическими тестами;
• Липемия и желтуха — оптические помехи в фотометрических методах.

Оборудование для коагулологических исследований

Лабораторные коагулометры

• Принцип работы: оптический (регистрация помутнения при образовании фибрина) или механический (вязкость);
• Производительность: от 40 до 400 тестов в час в зависимости от класса;
• Автоматизация: штрих-кодирование проб, автоматическая разбавление и повтор тестов вне диапазона.

Point-of-care тестирование (POCT)

• Портативные коагулометры (типа CoaguChek XS): капля капиллярной крови, результат МНО за 1 минуту — самоконтроль варфарина на дому;

• Тромбоэластометрия (ROTEM/TEG): оценка всего сгустка в цельной крови за 10–15 минут — целенаправленная трансфузионная терапия при массивном кровотечении и в кардиохирургии;
• POCT D-димер: быстрое исключение ТЭЛА в приёмном отделении.

Технические обзоры портативного коагулометра CoaguChek XS и компьютерного тромбоэластометра ROTEM delta — в рубрике «Лабораторное оборудование».

Коагулограмма в маршруте цереброваскулярного пациента

1. Острый ишемический инсульт: коагулограмма + тромбоциты перед тромболизисом (МНО ≤1,7, АЧТВ в норме, тромбоциты >100 ×10⁹/л);
2. После тромболизиса: контроль через 24 часа перед началом антиагрегантов/антикоагулянтов;
3. Кардиоэмболический инсульт при ФП: старт ПОАК без рутинного контроля; при варфарине — МНО 2,0–3,0;
4. Геморрагическая трансформация: экстренная коагулограмма + реверсия антикоагулянтов;
5. Криптогенный инсульт у молодых: скрининг тромбофилий и антифосфолипидного синдрома.

Полный маршрут неотложной помощи при ОНМК — в статье «Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация».

Нормативная база

• Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии» (Минздрав РФ, 2023);
• Клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий» (Минздрав РФ, 2023);
• Клинические рекомендации «Острое нарушение мозгового кровообращения» (Минздрав РФ, 2023);
• ГОСТ Р ИСО 6710-2015 — требования к забору крови для коагулологических исследований.

Полный разбор нормативных документов — в рубрике «Нормативные документы».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Интерпретация коагулограммы выполняется с учётом клинической ситуации, принимаемых препаратов и данных преаналитики: изолированные отклонения без клиники редко требуют лечения.