Операции при миомах матки занимают ведущее место в оперативной гинекологии. Миома матки — эти операции можно разделить на несколько групп:
- Интралигаментарная миома, расслаивающая листки широкой связки, с расположением нижнего полюса узла в параметриальной и паравагинальной клетчатке.
- Шеечная миома, исходящая из передней стенки шейки/пришеечной области, с расположением в ретровезикальной клетчатке, изредка — отслаивающая париетальную брюшину от передней брюшной стенки, с расположением боковых полюсов в параметриальных тканях.
- Шеечно-перишеечные миомы из задней стенки с расположением в пара ректальной клетчатке, в редких случаях с отслаиванием брюшины от крестца и позвоночника.
Миома матки — атипичные факторы
Трудности при операциях на атипичных миомах обусловлены следующими факторами:
- Нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, повышающим рисктравматизации мочеточников, мочевого пузыря и ректосигмоидного отдела кишечника;
- Изменением кровоснабжения матки в связи с развитием множества артериальных коллатералей ветвями из разных сосудистых бассейнов;
- Варикозным расширением вен малого таза, связанным с механическим сдавливанием опухолями больших размеров.
Эти факторы являются причиной массивного кровотечения из глубины параметральных тканей. Гемостаз в этих случаях может представлять значительные трудности.
Артериальное кровотечение может развиться из основных сосудов, питающих матку (маточной, яичниковой артерии и артерии круглой связки).
Дополнительные источники кровоснабжения
Дополнительными источниками кровоснабжения, которые при атипичных операциях не всегда учитываются, являются:
- Срединная и латеральные крестцовые артерии, исходящие от аорты и бассейна внутренней подвздошной артерии, кровоточащие при проведении вмешательства близко к поверхности крестца;
- Передняя и верхняя прямокишечные артерии (ветвь нижнебрыжеечной артерии) повреждаются при выделении опухоли из параректальной клетчатки, особенно нижнего полюса шеечной миомы;
- Пояснично-подвздошные артерии могут повреждаться при выделении интралигаментарной опухоли у стенки таза; при грубой отсепаровке можно оторвать vasa vasorum от крупных, в частности подвздошных, сосудов.
Артериальное кровотечение из этих сосудов останавливается классическим лигированием на зажимах en mass или коагуляцией выделенного из массива тканей артериального ствола.
Использование при этом моно и биполярной коагуляции эффективно при возможности визуального контроля сосуда. При профузном кровотечении показано лигирование внутренней подвздошной артерии.
Миома матки — венозное кровотечение
Венозное кровотечение из поврежденных ветвей подчревной вены развивается в глубине параметрия. Данное осложнение чаще всего связано с тупым отслоением нижнего и нижнебоковых полюсов миоматозных узлов, при котором тонкая венозная стенка воспринимается в качестве соединительно-тканной перемычки в капсуле и разрывается при выделении узла.
После тампонирования зоны кровотечения большими салфетками венозное кровотечение останавливают путем последовательного клеммирования и прошивания венозных сплетений. Этот метод гемостаза чреват таким осложнением, как прошивание мочеточника, поэтому следующим этапом по ходу операции является контроль его целостности.
Миома матки — капиллярное кровотечение
Капиллярное кровотечение из ложа узла в клетчаточных пространствах малого таза часто возникает при удалении атипичных миом. Ранее применялась методика тугой тампонады ложа узла с оставлением тампона в ране на 1-2 суток с коррекцией гемостаза при массивной кровопотере путем переливания свежезамороженной плазмы. В этих случаях, как правило, в послеоперационный период развивается гематома различного объема, что осложняет его течение длительной лихорадкой.
Известно, что диссекция атипичных узлов тупым способом приводит к значительной травматизации тканей в глубине малого таза, что может привести к кровотечению, обусловленному любым из приведенных механизмов.
Технические приемы
Для уменьшения риска развития интраоперационного кровотечения разработаны некоторые технические приемы. Одним из известных приемов выделения забрюшинного узла является энуклеация его в пределах соединительно-тканной псевдокапсулы. Выделение нижнего полюса узла также облегчается поэтапным клеммированием и пересечением крестцово-маточных связок, которые распластаны на узле, что помогает мобилизовать его.
Аргонусиленная коагуляция метод, который используется для проведения таких операций. Современное медицинское оборудование и электрохирургические генераторы с целью гемостаза делают гинекологические операции значительно менее травматичными.
Также смотрите Баллонная эндоскопия.
