Грудной остеохондроз: симптомы, диагностика и дифференциальный диагноз

Грудной остеохондроз (дорсопатия грудного отдела) — дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвонковых дисков на уровне Th1–Th12 с вовлечением смежных суставных поверхностей и тел позвонков. В отличие от шейного и поясничного остеохондроза, грудной отдел менее мобилен и стабилизирован рёберным каркасом, поэтому клинические проявления часто маскируются под заболевания внутренних органов. Диагностика грудного остеохондроза требует исключения кардиальной, лёгочной и абдоминальной патологии перед установлением диагноза дорсопатии.

Клиническая картина

Болевой синдром

Ведущий симптом — дорсалгия (боль в спине) на уровне грудного отдела. Характерные особенности:

• Локализация: межлопаточная область, паравертебральные точки, иррадиация по ходу межрёберных нервов;
• Связь с нагрузкой: усиление при длительном сидении, наклонах, поворотах туловища;
• Утренняя скованность: ощущение тяжести в спине после пробуждения, уменьшается через 20–30 минут активности;
• Усиление при дыхании: боль при глубоком вдохе, кашле, чихании (межрёберная невралгия).

Неврологические симптомы

При компрессии корешков грудных спинномозговых нервов:

• Парестезии (онемение, покалывание) в зоне иннервации поражённого корешка;
• Снижение кожной чувствительности по дерматомному типу;
• Мышечная слабость в соответствующем миотоме (редко);
• Вегетативные нарушения: ощущение «ползания мурашек», зябкость.

Висцеромиметические симптомы

Иррадиация боли может имитировать патологию внутренних органов:

• Псевдокардиалгия: боль за грудиной, напоминающая стенокардию, но не купирующаяся нитроглицерином;
• Псевдоабдоминальный синдром: боль в эпигастрии, правом подреберье, имитирующая холецистит или панкреатит;
• Псевдопульмональная симптоматика: боль при дыхании, одышка (без изменений на рентгене лёгких).

Диагностический маршрут

Этап 1. Исключение жизнеугрожающих состояний

Перед установлением диагноза остеохондроза обязательно исключить:

• Острый коронарный синдром: ЭКГ в 12 отведениях, тропонины (при подозрении на инфаркт миокарда);
• Тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА): D-димер, КТ-ангиография лёгочных артерий (при высоком риске);
• Пневмонию, плеврит: рентгенография грудной клетки;
• Расслоение аорты: КТ-ангиография аорты (при внезапной интенсивной боли).

Аппаратура для ЭКГ-диагностики: 12-канальные электрокардиографы класса MAC 1200 с автоматической интерпретацией и архивацией.

Этап 2. Визуализация позвоночника

Рентгенография грудного отдела

Первый метод лучевой диагностики. Оценивают:

• Высоту межпозвонковых дисков (снижение — признак дегенерации);
• Остеофиты (краевые разрастания тел позвонков);
• Субхондральный склероз замыкательных пластинок;
• Спондилёз, спондилоартроз;
• Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз).

Ограничения: не визуализирует мягкотканные структуры (диски, связки, спинной мозг).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Золотой стандарт диагностики остеохондроза. Показания:

• Неэффективность консервативного лечения в течение 4–6 недель;
• Неврологический дефицит (слабость, нарушение чувствительности);
• Подозрение на грыжу диска с компрессией спинного мозга;
• Дифференциальная диагностика с опухолями, инфекциями.

МРТ визуализирует межпозвонковые диски, грыжи, протрузии, спинной мозг, корешки, связочный аппарат. Исследование выполняют на томографах 1,5 Т и выше с катушкой для позвоночника. Примеры платформ: Siemens MAGNETOM, Philips Achieva, GE Signa.

Компьютерная томография (КТ)

Применяется при противопоказаниях к МРТ (кардиостимулятор, клаустрофобия) и для оценки костных структур:

• Детализация остеофитов, переломов;
• КТ-миелография (при невозможности МРТ) — контрастное исследование субарахноидального пространства.

Платформы для КТ позвоночника разобраны в сравнении Siemens Sensation 64 и Philips Brilliance 64.

Этап 3. Функциональная диагностика

• Электронейромиография (ЭНМГ) — при подозрении на радикулопатию: оценка скорости проведения импульса по корешкам и периферическим нервам;
• Денситометрия — при подозрении на остеопороз как фактор риска компрессионных переломов;
• УЗИ мягких тканей — для исключения миозита, бурсита.

Дифференциальная диагностика

Грудной остеохондроз необходимо отличать от:

• Стенокардии и инфаркта миокарда: ЭКГ, тропонины, ЭхоКГ;
• ТЭЛА: D-димер, КТ-ангиография;
• Пневмонии, плеврита: рентгенография, КТ грудной клетки;
• Опоясывающего лишая: характерная везикулёзная сыпь по ходу нерва;
• Опухолей позвоночника и спинного мозга: МРТ с контрастированием;
• Болезни Бехтерева: сакроилеит на МРТ, HLA-B27;
• Остеопоротических компрессионных переломов: рентген, КТ, денситометрия.

Лечение

Консервативная терапия включает:

• НПВС (диклофенак, мелоксикам) — для купирования острой боли (короткий курс 5–7 дней);
• Миорелаксанты (толперизон) — при мышечном спазме;
• Лечебная физкультура — основа долгосрочного лечения: укрепление мышечного корсета, улучшение биомеханики позвоночника;
• Физиотерапия — магнитотерапия, электрофорез, ультразвук;
• Мануальная терапия и массаж — по показаниям, вне обострения.

Хирургическое лечение (дискэктомия, ламинэктомия) показано при:

• Компрессии спинного мозга с неврологическим дефицитом;
• Неэффективности консервативного лечения в течение 6 месяцев;
• Секвестрированной грыже с радикулопатией.

Нормативная база

Диагностика и лечение дорсопатий в РФ регулируются:

• Клинические рекомендации «Дорсопатии» (Минздрав РФ, 2021);
• Приказ Минздрава РФ № 254н от 05.05.2022 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях системы кровообращения»;
• Международные рекомендации EULAR по лечению хронической боли в спине.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактика лечения устанавливаются индивидуально на основании клинической картины и результатов обследования.

Также смотрите Шейный остеохондроз, МРТ позвоночника, Рентген позвоночника.