Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения, ОНМК) — очаговый неврологический дефицит сосудистого происхождения, сохраняющийся более 24 часов или приводящий к смерти. В России ежегодно регистрируется около 450 000 инсультов: смертность в первый месяц достигает 35 %, а среди выживших до 80 % остаются со стойким дефицитом. Ключевой принцип современной помощи — «time is brain»: каждая минута ишемии уничтожает около 1,9 млн нейронов, поэтому диагностика и реперфузия уложены в жёсткие терапевтические окна.

Типы инсульта

Тип	Частота	Механизм	Первичная визуализация
Ишемический	80–85 %	Тромбоз или эмболия церебральной артерии	Нативная КТ → КТ-ангиография → КТ-перфузия
Геморрагический (паренхиматозный)	15–20 %	Разрыв сосуда (артериальная гипертензия, амилоидная ангиопатия)	Нативная КТ
Субарахноидальное кровоизлияние	3–5 %	Разрыв аневризмы	Нативная КТ + КТ-ангиография

Симптомы: тест УДАР и «красные флаги»

Распознавание инсульта в домашних условиях строится на мнемонике УДАР:

• У — улыбка: попросите улыбнуться — асимметрия лица, опущенный угол рта;
• Д — движение: попросите поднять обе руки — слабость или онемение в одной;
• А — артикуляция: попросите назвать имя или повторить фразу — речь смазанная, непонятная;
• Р — решение: при любом признаке немедленно вызвать 103 и зафиксировать время начала симптомов.

Внезапные признаки, требующие вызова скорой

• Слабость или онемение лица, руки, ноги — особенно с одной стороны;
• Нарушение речи или понимания речи;
• Внезапная потеря зрения в одном или обоих глазах;
• Головокружение, потеря равновесия, шаткость походки;
• Резкая «громоподобная» головная боль без причины — признак субарахноидального кровоизлияния;
• Спутанность сознания, тошнота и икота — атипичные проявления, чаще у женщин.

Догоспитальный этап

• Вызов 103 с формулировкой «подозрение на инсульт» и указанием времени начала;
• Положение с приподнятым на 30° головным концом, не давать еду и воду (риск аспирации при дисфагии);
• Не снижать АД самостоятельно — перфузия пенумбры зависит от давления;
• На борту скорой: экспресс-глюкоза (гипогликемия имитирует инсульт — используются портативные анализаторы глюкозы и лактата), ЭКГ, транспортировка напрямую в сосудистый центр по «зелёному коридору».

Диагностика в стационаре: первые 60 минут

1. Клиническая оценка

Шкала NIHSS для количественной оценки дефицита, шкала Глазго при нарушении сознания. Критически важно зафиксировать время «последнего известного хорошего состояния» — от него отсчитываются все терапевтические окна.

2. Лаборатория и ЭКГ

• Глюкоза крови — исключение гипогликемии как «маски» инсульта;
• Общий анализ крови, коагулограмма, электролиты, креатинин — базовый профиль перед тромболитической терапией (подробнее — в статье «Общий анализ крови»);
• ЭКГ в 12 отведениях: фибрилляция предсердий — ведущий источник кардиоэмболии (интерпретация — в статье «Как расшифровать ЭКГ», суточное мониторирование — «Холтер ЭКГ»).

3. Нейровизуализация

• Нативная КТ головного мозга — первый и обязательный шаг: исключает кровоизлияние, оценивает ранние ишемические признаки по шкале ASPECTS. Протокол и техника описаны в статье «КТ головного мозга»; пример платформы — КТ Philips Brilliance 64;
• КТ-ангиография — выявляет окклюзию крупных артерий (ВСА, М1): показание к механической тромбэкстракции;
• КТ-перфузия — количественно разделяет ядро инфаркта и пенумбру; позволяет расширить окно тромбэкстракции до 6–24 часов (критерии DAWN/DEFUSE-3);
• МРТ с DWI — максимальная чувствительность к ранней ишемии и очагам ствола мозга («МРТ головного мозга»); МР-ангиография — для поиска аневризм и мальформаций («МРТ сосудов головного мозга»);
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — оценка стенозов и бляшек как источника эмболии (отдельная статья кластера готовится).

4. Поиск источника эмболии

• ЭхоКГ (трансторакальная/чреспищеводная): внутрисердечный тромб, вегетации, открытое овальное окно — методика в статье «УЗИ сердца»;
• Холтеровское мониторирование: пароксизмы фибрилляции предсердий, пропущенные на рутинной ЭКГ;
• Д-димер и коагулограмма при подозрении на тромбофилию.

Терапевтические окна и реперфузия

Метод	Окно	Условия и стандарты
Внутривенный тромболизис (альтеплаза)	До 4,5 ч	Door-to-needle <60 мин (цель <30); исключение кровоизлияния на КТ
Механическая тромбэкстракция	До 6 ч стандартно; 6–24 ч селективно	Окклюзия крупной артерии + пенумбра по КТ-перфузии/МРТ
Геморрагический инсульт	Немедленно	Коррекция АД (САД 140–160), отмена/реверсия антикоагулянтов, нейрохирургия при гематомах мозжечка >3 см
САК	Клипирование/койлинг аневризмы в первые 72 ч	Профилактика вазоспазма (нимодипин); ангиографические системы экспертного класса

Эндоваскулярный этап выполняется на ангиографических системах экспертного класса — обзор платформ в статье «Ангиографическая система Philips Azurion 7».

Интенсивная терапия и мониторинг

• Непрерывный мониторинг АД, SpO₂, ЭКГ — мультипараметрические мониторы пациента (обзор — «Монитор пациента»);
• ИВЛ при ШКГ <8 или бульбарных расстройствах — режимы и параметры в статье «Искусственная вентиляция лёгких»;
• Гликемический контроль 4–10 ммоль/л; лихорадка купируется;
• Скрининг дисфагии до первого кормления (тест с водой);
• Профилактика пролежней и венозных тромбоэмболий — уход за лежачим пациентом разобран в статье «Пролежни у лежачих больных».

Вторичная профилактика

• Артериальная гипертензия: целевое АД <130/80 мм рт. ст. — маршрут в статье «Артериальная гипертензия»;
• Фибрилляция предсердий: пероральные антикоагулянты по шкале CHA₂DS₂-VASc — в статье «Аритмия сердца»;
• Атеросклероз: статины высокой интенсивности, антиагреганты; каротидная эндартерэктомия при стенозе ВСА >70 %;
• Сахарный диабет: HbA1c <7 % — контроль в статье «Сахарный диабет»;
• Отказ от курения, диета, дозированная физическая активность.

Реабилитация

Ранняя активизация начинается с 24–48 часов при стабильной гемодинамике. Маршрут: блок нейрореанимации → сосудистое отделение → реабилитационный центр → амбулаторный этап. Мультидисциплинарная команда (невролог, физический терапевт, логопед, эрготерапевт) снижает инвалидизацию на 20–30 %. Методики восстановительного лечения и оборудование — в рубрике «Физиотерапия и реабилитация».

Нормативная база

• Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 928н — порядок оказания помощи больным с ОНМК;
• Клинические рекомендации «Острое нарушение мозгового кровообращения» (Минздрав РФ, 2023);
• Региональные маршрутизационные схемы «сосудистый центр — первичное отделение».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При любом признаке инсульта немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112: счёт идёт на минуты.