Поясничный остеохондроз: симптомы, радикулопатии и диагностика

Поясничный остеохондроз (люмбальная дорсопатия, в международной терминологии — lumbar degenerative disc disease / спондилёз) — дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков сегментов L1–L5 и L5–S1. На поясничный отдел приходится до 75 % осевой нагрузки позвоночника, поэтому дегенерация здесь развивается раньше и протекает тяжелее, чем в других отделах. Клинически заболевание проявляется люмбалгией, люмбоишиалгией и корешковыми синдромами L4–S1; самое грозное осложнение — синдром конского хвоста, требующий экстренной операции.

Анатомические предпосылки

• Поясничный отдел — пять массивных позвонков L1–L5, несущих основную осевую нагрузку;
• Сегмент L5–S1 — точка максимальной нагрузки и наиболее частой локализации грыж;
• Спинной мозг заканчивается на уровне L1–L2: ниже располагается конский хвост — пучок корешков L2–S5, поэтому миелопатия для поясницы нехарактерна, а типичны радикулопатии и синдром конского хвоста;
• Фасеточные (дугоотростчатые) суставы L4–L5 и L5–S1 — частый источник фасеточной боли;
• Слабость мышечного корсета и гиперлордоз повышают нагрузку на диски и ускоряют дегенерацию.

Причины и факторы риска

• Возрастная дегенерация дисков: дегидратация ядра, трещины фиброзного кольца после 30–40 лет;
• Подъём тяжестей с округлой спиной, вибрационные нагрузки (водители, операторы техники);
• Гиподинамия и слабость мышц кора;
• Избыточный вес — повышение осевой нагрузки;
• Курение — ухудшение трофики диска;
• Наследственная предрасположенность;
• Дисплазия соединительной ткани, спондилолиз и спондилолистез как фоновые состояния.

Клинические синдромы

Рефлекторные синдромы

• Люмбалгия (люмбаго, «прострел»): острая боль в пояснице после нагрузки или неловкого движения, ограничение движений, мышечный спазм;
• Люмбоишиалгия: боль в пояснице с иррадиацией по ягодице и задней поверхности бедра — до колена, без корешкового дефицита;
• Фасеточный синдром: боль по обе стороны от остистых отростков, усиливается при разгибании и длительном стоянии, облегчается в положении сидя с опорой.

Корешковые синдромы (радикулопатии L4–S1)

Компрессия корешка грыжей или остеофитом даёт характерную триаду: боль по дерматому, слабость миотома, снижение рефлекса.

• L4: боль по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени; слабость четырёхглавой мышцы бедра; снижение коленного рефлекса;
• L5: боль по наружной поверхности голени и тылу стопы, онемение большого пальца; слабость разгибателей стопы и большого пальца («шлёпающая стопа», foot drop); рефлексы сохранены;
• S1: боль по задней поверхности бедра и голени, подошве и мизинцу; слабость подошвенного сгибания (не может встать на носки); снижение ахиллова рефлекса.

Синдром конского хвоста — экстренное состояние

Массивная срединная грыжа сдавливает корешки L2–S5:

• Седловидная анестезия (онемение промежности и внутренней поверхности бёдер);
• Задержка мочи или недержание, нарушение дефекации;
• Двусторонняя радикулопатия, слабость ног;
• Снижение чувствительности и потенции.

Требуется экстренная МРТ и хирургическая декомпрессия в первые 24–48 часов: позже нарушения функции тазовых органов становятся необратимыми.

Диагностический маршрут

Рентгенография поясничного отдела

Первичный метод: высота дисков, остеофиты, спондилолистез (смещение позвонка) в функциональных проекциях сгибания/разгибания, сколиоз. Методика описана в статье «Рентген позвоночника». Не визуализирует диски, корешки и конский хвост.

МРТ поясничного отдела — золотой стандарт

Показания: радикулопатия более 4–6 недель, неврологический дефицит, подозрение на синдром конского хвоста, планирование операции. Оценивает грыжи (медианные, парамедианные, фораминальные), секвестрацию, компрессию корешков, стеноз канала, состояние фасеточных суставов. Платформы 1,5 Т и выше с поверхностной катушкой.

КТ

Костная детализация: спондилолиз, стеноз канала, кальцификация грыж; КТ-миелография при противопоказаниях к МРТ (кардиостимулятор). Платформы разобраны в сравнении Siemens Sensation 64 и Philips Brilliance 64.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Подтверждает уровень радикулопатии (L4 vs L5 vs S1) и отличает корешковое поражение от туннельных невропатий ноги (перонеальная, тибиальная). При синдроме конского хвоста — оценка функции тазовых органов.

Лечение

Острая фаза

• НПВС коротким курсом (5–7 дней): диклофенак, мелоксикам, кетопрофен;
• Миорелаксанты при выраженном мышечном спазме;
• Сохранение активности: постельный режим более 2–3 дней ухудшает прогноз — движение в пределах переносимой боли ускоряет восстановление;
• Эпидуральные стероидные блокады — при интенсивной радикулопатии, не купируемой НПВС.

Ремиссия и профилактика рецидивов

• ЛФК — основа долгосрочного результата: укрепление мышц кора, упражнения Маккензи (экстензионные), стабилизационная тренировка;
• Эргономика: подъём тяжестей с прямой спиной за счёт ног, избегание ротации под нагрузкой;
• Контроль веса и отказ от курения;
• Физиотерапия и массаж — вне обострения, как дополнение к ЛФК, а не замена.

Хирургическое лечение

• Экстренно: синдром конского хвоста — декомпрессия в первые 24–48 часов;
• Планово: микродискэктомия при радикулопатии, резистентной к консервативному лечению 6+ недель, или прогрессирующем неврологическом дефиците;
• При спондилолистезе со нестабильностью: декомпрессия с транспедикулярной фиксацией;
• При стенозе канала: ламинэктомия, декомпрессивные операции.

Красные флаги

• Нарушение мочеиспускания и дефекации, седловидная анестезия — синдром конского хвоста, экстренная МРТ и операция;
• Прогрессирующая слабость ноги («шлёпающая стопа») — компрессия корешка;
• Боль с лихорадкой, потерей веса, ночными болями, онкоанамнезом — инфекция (спондилодисцит) или метастазы;
• Травма в анамнезе, особенно у пожилых, — компрессионный перелом;
• Возраст дебюта <20 или >50 лет без типичных факторов риска — онконастороженность.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактика лечения устанавливаются индивидуально на основании клинической картины и результатов визуализации.