Артериальная гипертензия: диагностика и диагностический маршрут

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт. ст. при повторных измерениях. Это самое распространённое сердечно-сосудистое заболевание: им страдают 30–45 % взрослого населения России. АГ — главный модифицируемый фактор риска инсульта, инфаркта миокарда, хронической болезни почек и сердечной недостаточности. Диагностика требует не только констатации повышенного давления, но и оценки степени, выявления поражения органов-мишеней и исключения вторичных причин.

Важно различать: системная артериальная гипертензия (поражение системного круга кровообращения — предмет этой статьи) и лёгочная гипертензия (повышение давления в лёгочной артерии — отдельное, редкое заболевание, требующее специализированной кардиологической помощи).

Классификация артериальной гипертензии

По уровню АД (ВОЗ/ЕОК, 2023)

• Оптимальное: САД <120, ДАД <80 мм рт. ст.;
• Нормальное: САД 120–129, ДАД 80–84;
• Высокое нормальное: САД 130–139, ДАД 85–89;
• АГ 1 степени: САД 140–159, ДАД 90–99;
• АГ 2 степени: САД 160–179, ДАД 100–109;
• АГ 3 степени: САД ≥180, ДАД ≥110;
• Изолированная систолическая АГ: САД ≥140 при ДАД <90 (типична для пожилых).

По стадии заболевания (классификация Мясникова)

• I стадия: отсутствие поражения органов-мишеней;
• II стадия: наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, микроальбуминурия, утолщение стенки сонных артерий);
• III стадия: наличие ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт, ХБП, ретинопатия).

Первичная vs вторичная АГ

• Первичная (эссенциальная) АГ: 90–95 % случаев, многофакторная природа;
• Вторичная АГ: 5–10 % случаев, имеет конкретную причину (реноваскулярная, эндокринная, ренальная, лекарственная).

Диагностический маршрут

Шаг 1. Подтверждение диагноза

Диагноз АГ не ставится по одному измерению. Требуется минимум 2 визита с интервалом 1–4 недели, на каждом — не менее 2 измерений с интервалом 1–2 минуты.

Методы измерения АД

• Офисное измерение: стандартный метод, автоматические или анероидные тонометры с валидированной манжетой (размер подбирается по окружности плеча). Техника описана в статье «Тонометр (сфигмоманометр)»;
• СМАД (суточное мониторирование АД): золотой стандарт диагностики. Регистратор на поясе с манжетой фиксирует АД каждые 15–30 минут днём и 30–60 минут ночью в течение 24 часов. Например Schiller BR-102 plus. Позволяет выявить:
  • «Гипертензию белого халата» — повышение только в клинике;
  • Маскированную гипертензию — нормальное офисное, повышенное вне клиники;
  • Ночную гипертензию и отсутствие ночного снижения (non-dipper) — прогностически неблагоприятный признак;
  • Утренний подъём АД — фактор риска инфаркта и инсульта.
• Домашнее измерение АД (ДАД): самостоятельное измерение пациентом утром и вечером в течение 7 дней (первые 2 дня не учитываются). Используется для контроля лечения и исключения «гипертензии белого халата».

Критерии диагностики АГ

Метод	Порог диагностики АГ
Офисное измерение	САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
СМАД (среднее за 24 ч)	САД ≥130 и/или ДАД ≥80
СМАД (дневное)	САД ≥135 и/или ДАД ≥85
СМАД (ночное)	САД ≥120 и/или ДАД ≥70
Домашнее измерение	САД ≥135 и/или ДАД ≥85

Шаг 2. Оценка поражения органов-мишеней

Органы-мишени при АГ — сердце, сосуды, почки, головной мозг, сетчатка. Диагностика включает:

Сердце

• ЭКГ в 12 отведениях: признаки гипертрофии левого желудочка (критерии Соколова-Лайона, Корнелла), нарушения ритма и проводимости, сделать можно например на Schiller AT-101 12-канальный электрокардиограф;
• Эхокардиография: золотой стандарт оценки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ >115 г/м² у мужчин, >95 у женщин), диастолическая дисфункция, фракция выброса;
• ХМ-ЭКГ (холтер): при подозрении на пароксизмы фибрилляции предсердий или ишемии.

Сосуды

• УЗДГ брахиоцефальных артерий: толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий >0,9 мм — маркер атеросклероза; выявление бляшек;
• Скорость пульсовой волны (СПВ): показатель жесткости артерий, СПВ >10 м/с — маркер сосудистого старения;
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): <0,9 — признак атеросклероза артерий нижних конечностей.

Почки

• Креатинин с расчётом СКФ (по CKD-EPI): СКФ <60 мл/мин/1,73 м² — признак ХБП;
• Микроальбуминурия: альбумин в моче 30–300 мг/сут — ранний маркер поражения почек;
• Отношение альбумин/креатинин в утренней моче — наиболее чувствительный метод.

Глазное дно

• Офтальмоскопия: сужение артерий, артериовенозные перекресты (симптом Салуса), кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва (при гипертоническом кризе).

Шаг 3. Оценка общего сердечно-сосудистого риска

По шкале SCORE2 (для пациентов 40–69 лет) или SCORE2-OP (70+ лет) оценивается 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Учитываются:

• Пол, возраст, курение;
• САД, общий холестерин, ЛПВП;
• Наличие сахарного диабета, ХБП, семейного анамнеза.

Результат стратифицирует риск: низкий, умеренный, высокий, очень высокий. От категории риска зависит целевой уровень АД и тактика лечения.

Шаг 4. Исключение вторичной АГ

Показания для поиска вторичной АГ:

• АГ у пациентов <30 или >50 лет (при первом выявлении);
• Внезапное ухудшение контроля ранее компенсированной АГ;
• Резистентная АГ (не контролируется 3+ препаратами в адекватных дозах);
• Характерные клинические признаки (гипокалиемия, приступы потливости и тахикардии, шум над почечными артериями).

Основные формы вторичной АГ и методы диагностики

• Реноваскулярная: УЗДГ почечных артерий, КТ- или МР-ангиография;
• Ренальная (паренхиматозная): УЗИ почек, креатинин, СКФ, общий анализ мочи;
• Первичный альдостеронизм: альдостерон-рениновое соотношение, КТ надпочечников;
• Феохромоцитома: метанефрины в суточной моче, КТ/МРТ надпочечников;
• Синдром Кушинга: кортизол в суточной моче, дексаметазоновая проба;
• Коарктация аорты: разница АД на руках и ногах, ЭхоКГ, КТ-ангиография;
• Синдром обструктивного апноэ сна: полисомнография.

Лабораторный минимум при АГ

• Общий анализ крови;
• Биохимия: калий, натрий, креатинин, СКФ, глюкоза натощак, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, мочевая кислота;
• ТТГ (исключение гипотиреоза);
• Общий анализ мочи;
• Альбумин/креатинин мочи.

Красные флаги: когда нужна срочная помощь

• Гипертонический криз с осложнением: САД >180 мм рт. ст. + острое поражение органа-мишени (инсульт, инфаркт, отёк лёгких, расслоение аорты, эклампсия) — экстренная госпитализация;
• Неврологический дефицит (слабость, нарушение речи, асимметрия лица) — признаки инсульта. Полный диагностический маршрут и терапевтические окна — в статье «Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация»;
• Боль за грудиной с иррадиацией в руку/челюсть — инфаркт;
• Одышка, пена изо рта — отёк лёгких;
• Резкая боль в спине, между лопатками — расслоение аорты.

Связь с другими заболеваниями

АГ часто сочетается с:

• ИБС: стенокардия, инфаркт — коронарография по показаниям;
• Сахарным диабетом: взаимное утяжеление сосудистых осложнений;
• ХОБЛ: лёгочная гипертензия как следствие хронической гипоксии;
• ХБП: АГ — одновременно причина и следствие поражения почек.

Диагностические маршруты этих состояний подробно разобраны в соответствующих статьях рубрики «Диагностика заболеваний».

Нормативная база

Диагностика и лечение АГ в РФ регулируются:

• Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (Минздрав РФ, 2023);
• Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC/ESH, 2023);
• Рекомендации Американской коллегии кардиологов (ACC/AHA, 2017).

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактика лечения устанавливаются индивидуально на основании клинической картины, данных СМАД, ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных показателей.