Как расшифровать ЭКГ: пошаговое руководство для врача

Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца с поверхности тела. Это базовое исследование в кардиологии: ежегодно в мире выполняется более 300 миллионов ЭКГ. Метод неинвазивен, доступен, даёт информацию о ритме, проводимости, ишемии, гипертрофии, электролитных нарушениях. Грамотная расшифровка ЭКГ требует системного подхода: от оценки технического качества записи до интерпретации патологических изменений в контексте клинической картины.

Физические основы метода

Что регистрирует ЭКГ

Электрокардиограмма — графическая запись суммарной электрической активности сердца во времени. При деполяризации (возбуждении) и реполяризации (восстановлении) кардиомиоцитов возникает электрическое поле, которое распространяется через ткани тела и регистрируется электродами на коже. Разность потенциалов между двумя электродами усиливается и записывается в виде кривой.

Отведения ЭКГ

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях включает:

• Отведения от конечностей (6): I, II, III (биполярные по Эйнтовену), aVR, aVL, aVF (униполярные усиленные по Гольдбергеру);
• Грудные отведения (6): V1–V6 (униполярные по Вильсону).

Каждое отведение «смотрит» на сердце под определённым углом, что позволяет локализовать патологический процесс (например, инфаркт в бассейне конкретной коронарной артерии).

Технические параметры записи

• Скорость протяжки бумаги: стандартно 25 мм/с (1 мм = 0,04 с), при необходимости 50 мм/с;
• Чувствительность (калибровка): 10 мм/мВ (контрольный импульс 1 мВ = 10 мм);
• Фильтры: 0,05–150 Гц (подавление артефактов);
• Калибровочный сигнал: прямоугольный импульс в начале записи для проверки настройки.

Пошаговый алгоритм расшифровки ЭКГ

Шаг 1. Оценка технического качества

• Проверьте калибровочный сигнал (должен быть 10 мм);
• Оцените наличие артефактов (наводки 50 Гц, мышечный тремор, смещение электродов);
• Убедитесь, что все 12 отведений записаны;
• Проверьте данные пациента (ФИО, дата, время).

Шаг 2. Оценка ритма

Определите источник ритма:

• Синусовый ритм: зубец P положительный в II отведении, отрицательный в aVR, предшествует каждому QRS, интервалы R-R регулярные;
• Несинусовые ритмы: предсердный, АВ-соединения, желудочковый — отличаются морфологией P и его отношением к QRS;
• Фибрилляция предсердий: отсутствие P, нерегулярные R-R, волны f;
• Трепетание предсердий: пилообразные волны F, регулярные или нерегулярные R-R.

Полная классификация аритмий, их клиническое значение и лечение — в статье «Аритмия сердца: классификация, диагностика и лечение».

Шаг 3. Подсчёт частоты сердечных сокращений (ЧСС)

При скорости 25 мм/с:

• Метод больших квадратов: 300 / количество больших квадратов (5 мм) между R-R;
• Метод малых квадратов: 1500 / количество малых квадратов (1 мм) между R-R;
• При нерегулярном ритме: подсчитайте количество R за 6 секунд (30 больших квадратов) и умножьте на 10.

Норма ЧСС: 60–100 уд/мин. Тахикардия >100, брадикардия <60.

Шаг 4. Оценка проводимости (интервалы)

Интервал	Норма	Что оценивает	Патология
PR (PQ)	0,12–0,20 с (3–5 мм)	АВ-проведение	Удлинение: АВ-блокада I ст.; укорочение: WPW
QRS	0,06–0,10 с (1,5–2,5 мм)	Желудочковая деполяризация	Расширение: блокады ножек, ЖТ, гиперкалиемия
QT	Зависит от ЧСС (QTc <440 мс у мужчин, <460 у женщин)	Желудочковая реполяризация	Удлинение: риск пируэтной ЖТ
RR	Регулярный	Ритмичность	Нерегулярный: аритмии

Шаг 5. Определение электрической оси сердца (ЭОС)

ЭОС — среднее направление деполяризации желудочков во фронтальной плоскости. Определяется по отведениям I, II, III, aVL, aVF:

• Нормальное положение: +30° до +90° (R во II > I > III);
• Отклонение влево: −30° до −90° (R в I > II, S в III) — гипертрофия ЛЖ, блокада ЛНПГ;
• Отклонение вправо: +90° до +180° (R в III > I, S в I) — гипертрофия ПЖ, блокада ПНПГ, ХОБЛ.

Шаг 6. Анализ зубцов и комплексов

Зубец P (деполяризация предсердий)

• Норма: положительный в I, II, aVF, V4–V6; отрицательный в aVR; амплитуда <2,5 мм, длительность <0,11 с;
• P-pulmonale: высокий заострённый P во II, III, aVF — гипертрофия правого предсердия (лёгочное сердце, ТЭЛА);
• P-mitrale: широкий двугорбый P в I, II, aVL, V1 — гипертрофия левого предсердия (митральный стеноз).

Комплекс QRS (деполяризация желудочков)

• Зубец Q: первая отрицательная волна; патологический Q (ширина ≥0,04 с, глубина >25 % R) — признак инфаркта миокарда;
• Зубец R: положительная волна; нарастание от V1 к V4 (R в V4 > V3 > V2 > V1);
• Зубец S: отрицательная волна; убывает от V1 к V6 (S в V1 > V2 > V3);
• Переходная зона: V3–V4 (R = S).

Сегмент ST и зубец T (реполяризация желудочков)

• Сегмент ST: изоэлектричен (на уровне TP); подъём >1 мм — острый инфаркт, перикардит; депрессия >0,5 мм — ишемия, гипертрофия;
• Зубец T: положительный в I, II, V3–V6; отрицательный в aVR; амплитуда <5 мм;
• Инверсия T: ишемия, гипертрофия, электролитные нарушения, кардиомиопатии.

Типичные паттерны ЭКГ при заболеваниях

Острый инфаркт миокарда

Динамика изменений:

1. Острейший период (минуты–часы): подъём ST, высокий положительный T;
2. Острый период (часы–дни): формирование патологического Q, инверсия T;
3. Подострый период (недели): нормализация ST, глубокий отрицательный T;
4. Рубцовый период (месяцы–годы): стойкий Q, нормализация ST и T.

Локализация инфаркта по отведениям:

• Передний: V1–V4 (ПНА);
• Боковой: I, aVL, V5–V6 (ОА);
• Нижний: II, III, aVF (ПКА);
• Задний: V7–V9, зеркальные изменения в V1–V3 (ПКА или ОА).

Диагностический алгоритм при остром коронарном синдроме, тромболизис и тромбэкстракция — в статье «Инсульт: симптомы, диагностика и неотложная маршрутизация» (раздел про ОНМК как осложнение ИМ).

Гипертрофия камер сердца

Камера	ЭКГ-признаки	Причины
Левое предсердие	P-mitrale: широкий двугорбый P в I, II; отрицательная фаза P в V1 >1 мм	Митральный стеноз, АГ, кардиомиопатии
Правое предсердие	P-pulmonale: высокий заострённый P во II, III, aVF >2,5 мм	ХОБЛ, лёгочная гипертензия, ТЭЛА
Левый желудочек	S в V1 + R в V5/V6 >35 мм (критерий Соколова-Лайона); ST-T изменения	АГ, аортальный стеноз, ГКМП
Правый желудочек	R в V1 >7 мм; S в V5/V6 >7 мм; отклонение ЭОС вправо	Лёгочное сердце, митральный стеноз, ДМЖП

Блокады проведения

• Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ): QRS ≥0,12 с, rsR’ в V1, широкий S в I, V6;
• Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ): QRS ≥0,12 с, широкий R без Q в I, aVL, V5, V6; глубокий S в V1;
• Блокада передней ветви ЛНПГ: отклонение ЭОС влево <−45°, qR в I, aVL, rS в II, III, aVF;
• Блокада задней ветви ЛНПГ: отклонение ЭОС вправо >+120°, rS в I, aVL, qR в II, III, aVF.

Нарушения ритма

• Синусовая тахикардия: ЧСС >100, правильный синусовый ритм;
• Синусовая брадикардия: ЧСС <60, правильный синусовый ритм;
• Экстрасистолы: преждевременные комплексы (предсердные, АВ, желудочковые);
• Фибрилляция предсердий: отсутствие P, нерегулярные R-R, волны f;
• Желудочковая тахикардия: широкие QRS ≥0,12 с, ЧСС 120–250, АВ-диссоциация.

Полная классификация аритмий, антиаритмическая терапия, абляция, имплантируемые устройства — в статье «Аритмия сердца: классификация, диагностика и лечение».

Электролитные нарушения

• Гиперкалиемия: высокий заострённый T, расширение QRS, исчезновение P, синусоида;
• Гипокалиемия: уплощение T, появление U, депрессия ST;
• Гиперкальциемия: укорочение QT;
• Гипокальциемия: удлинение QT.

Оборудование для ЭКГ

Типы ЭКГ-аппаратов

• Стационарные: многоканальные (3, 6, 12 каналов), для функциональной диагностики;
• Портативные: компактные, для палат, скорой помощи, домашних визитов;
• Холтеровские мониторы: 24–72-часовая запись, амбулаторное мониторирование;
• Кардиомониторы: непрерывный мониторинг в ОРИТ, палатах интенсивной терапии.

Обзор популярных моделей

Модель	Производитель	Каналы	Особенности
Schiller Cardiovit AT-2 plus	Schiller (Швейцария)	6	Компактный, интерпретация, память
Schiller AT-101	Schiller (Швейцария)	12	Полноформатный, автоматический анализ
MAC 1200	GE Healthcare (США)	12	Сенсорный экран, WiFi, облачное хранение
ECG-2550	Fukuda Denshi (Япония)	12	Высокое разрешение, шумоподавление

Подробные обзоры, технические характеристики, настройка и обслуживание ЭКГ-аппаратов — в рубрике «Диагностическое оборудование».

Холтеровское мониторирование ЭКГ

24–72-часовая непрерывная запись ЭКГ в амбулаторных условиях. Позволяет выявить пароксизмальные аритмии, ишемию, паузы, корреляцию симптомов с ритмом.

• Показания: синкопе неясного генеза, подозрение на пароксизмальную аритмию, оценка эффективности антиаритмической терапии;
• Анализ: автоматический + ручной просмотр, статистика ритма, паузы, ST-сегмент, вариабельность;
• Имплантируемые регистраторы: длительная запись до 3 лет при редких симптомах.

Технические аспекты холтеровского мониторирования, анализ записей, интерпретация — в статье «Холтер ЭКГ».

ЭКГ в неотложных состояниях

Острый коронарный синдром

ЭКГ — первый и обязательный метод при подозрении на инфаркт миокарда:

• STEMI: подъём ST ≥1 мм в двух смежных отведениях — показание к экстренной реперфузии (тромболизис или ЧКВ);
• NSTEMI: депрессия ST или инверсия T без подъёма — ранняя инвазивная тактика;
• Нестабильная стенокардия: транзиторные изменения ST-T.

Диагностический алгоритм, временные окна, тромболизис и ЧКВ — в статье «Инфаркт миокарда: диагностика и алгоритм неотложной помощи».

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Типичные ЭКГ-признаки (встречаются не всегда):

• Синусовая тахикардия;
• S1Q3T3 (глубокий S в I, Q и отрицательный T в III);
• Блокада ПНПГ;
• Отклонение ЭОС вправо;
• Инверсия T в V1–V4.

Перикардит

• Диффузный подъём ST (во всех отведениях кроме aVR, V1);
• Депрессия PQ;
• Отсутствие реципрокной депрессии ST (в отличие от инфаркта).

ЭКГ-пробы с нагрузкой

Регистрация ЭКГ во время дозированной физической нагрузки (тредмил, велоэргометр) или фармакологической стимуляции.

• Показания: диагностика ИБС, оценка толерантности к нагрузке, эффективность лечения;
• Критерии положительной пробы: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм, приступ стенокардии;
• Противопоказания: острый инфаркт, нестабильная стенокардия, тяжёлая АГ, аортальный стеноз.

Нормативная база

• Клинические рекомендации «Электрокардиография» (Минздрав РФ);
• Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром» (Минздрав РФ, 2023);
• Клинические рекомендации «Нарушения сердечного ритма и проводимости» (Минздрав РФ, 2023);
• ГОСТ Р 52931-2008 — приборы для измерения жизненно важных функций.

Полный разбор нормативных документов — в рубрике «Нормативные документы».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию кардиолога. Расшифровка ЭКГ требует клинического мышления: интерпретация изменений должна учитывать анамнез, симптомы, данные других исследований.