Инфаркт миокарда: диагностика и алгоритм неотложной помощи

Инфаркт миокарда (ИМ) — некроз сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровотока. Это ведущая причина смертности в России: ежегодно регистрируется более 500 тысяч случаев, летальность в остром периоде достигает 15–20 %. Ключевой фактор выживания — время: каждая минута задержки реперфузии увеличивает зону некроза. Современный подход к ИМ основан на чёткой классификации, быстром диагностическом алгоритме и немедленной реперфузионной терапии.

Классификация инфаркта миокарда

Универсальное определение ИМ (ESC/ACC/AHA, 4-е издание, 2018)

Диагноз ИМ ставится при повышении кардиоспецифичных тропонинов (cTnI или cTnT) выше 99-го перцентиля верхней границы нормы + минимум один из критериев:

• Симптомы ишемии миокарда (боль в груди, одышка);
• Новые ишемические изменения на ЭКГ (подъём/депрессия ST, новая блокада ЛНПГ);
• Патологические зубцы Q на ЭКГ;
• Визуализационные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или нарушения локальной сократимости;
• Идентификация тромба при коронарографии или аутопсии.

Типы инфаркта миокарда

• Тип 1: спонтанный ИМ вследствие разрыва атеросклеротической бляшки с тромбозом коронарной артерии (классический «сердечный приступ»);
• Тип 2: ИМ вследствие дисбаланса спроса и предложения кислорода без острого атеротромбоза (тахиаритмии, анемия, гипотензия, спазм коронарных артерий);
• Тип 3: внезапная сердечная смерть с симптомами ишемии, но тропонины не успели повыситься;
• Тип 4a: ИМ, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ);
• Тип 4b: ИМ вследствие тромбоза стента;
• Тип 5: ИМ, связанный с коронарным шунтированием (АКШ).

ЭКГ-классификация (для типа 1)

• STEMI (ST-elevation MI): подъём сегмента ST ≥1 мм в двух смежных отведениях (≥2 мм в V2–V3) — показание к экстренной реперфузии;
• NSTEMI (Non-ST-elevation MI): депрессия ST или инверсия зубца T без подъёма — требует стратификации риска и ранней инвазивной тактики.

Диагностический алгоритм

Шаг 1. Клиническая оценка (первые 10 минут)

Типичные симптомы ИМ:

• Ангинозная боль: давящая, сжимающая за грудиной, длительностью >20 минут, не купируется нитроглицерином;
• Иррадиация: в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, межлопаточную область;
• Вегетативные симптомы: холодный пот, тошнота, рвота, чувство страха;
• Атипичные формы: абдоминальная (боль в животе), астматическая (одышка), церебральная (нарушение сознания), безболевая (у диабетиков и пожилых).

Шаг 2. ЭКГ в 12 отведениях (в первые 10 минут от контакта)

ЭКГ — золотой стандарт ранней диагностики. Ключевые признаки:

• Подъём ST: критерий STEMI, показание к экстренной реперфузии;
• Депрессия ST: субэндокардиальная ишемия, NSTEMI;
• Инверсия T: ишемия или постинфарктные изменения;
• Патологические Q: сформировавшийся некроз (развивается через 6–12 часов);
• Новая блокада ЛНПГ: эквивалент STEMI, требует экстренной ангиографии.

Протоколы регистрации и интерпретация ЭКГ подробно разобраны в рубрике «Инструментальные методы диагностики», а технические характеристики ЭКГ-аппаратов — в рубрике «Диагностическое оборудование».

Шаг 3. Лабораторная диагностика

• Высокочувствительные тропонины (hs-cTnI, hs-cTnT): золотой стандарт биохимической диагностики. Повышаются через 2–4 часа от начала симптомов, пик через 12–24 часа, сохраняются 7–14 дней;
• Алгоритм 0/1 час или 0/3 часа: при поступлении и через 1/3 часа — позволяет быстро исключить или подтвердить ИМ;
• Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ): менее специфична, используется при невозможности определения тропонинов;
• Общий анализ крови, коагулограмма, биохимия (креатинин, глюкоза, липидный профиль): для оценки сопутствующих состояний и подготовки к интервенции.

Шаг 4. Визуализация

• Эхокардиография (ЭхоКГ): оценка зон гипокинеза/акинеза, фракции выброса ЛЖ, осложнений (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная регургитация, тампонада);
• Коронарография: золотой стандарт визуализации коронарных артерий, выполняется экстренно при STEMI и в первые 24–72 часа при NSTEMI высокого риска;
• КТ-коронарография: при сомнительных случаях для исключения ИМ у пациентов низкого риска.

Временные окна и стандарты лечения

STEMI: экстренная реперфузия

Метод	Временное окно	Стандарт
ЧКВ (первичное стентирование)	До 12 часов от начала симптомов	Door-to-balloon <90 минут
Тромболизис	До 12 часов, если ЧКВ недоступно	Door-to-needle <30 минут
Отсроченное ЧКВ	12–48 часов при сохраняющейся ишемии	По клиническим показаниям

NSTEMI: стратификация риска

По шкале GRACE оценивается риск смерти/инфаркта:

• Очень высокий риск: экстренная ангиография (<2 часа) — нестабильная гемодинамика, рецидивирующая боль, жизнеопасные аритмии;
• Высокий риск: ранняя инвазивная тактика (<24 часа) — подъём тропонинов, динамика ST, GRACE >140;
• Промежуточный риск: инвазивная тактика в первые 72 часа;
• Низкий риск: неинвазивная стратификация (стресс-тесты, КТ-коронарография).

Оборудование для лечения и мониторинга

Лечение ИМ требует специализированного оборудования:

• Дефибриллятор: для купирования фибрилляции желудочков — основного осложнения острого ИМ. Современные бифазные дефибрилляторы с функцией кардиоверсии и наружной кардиостимуляции;
• Ангиографическая установка: рентген-аппарат с высоким разрешением для коронарографии и ЧКВ;
• Аппарат ИВЛ: при кардиогенном шоке и отёке лёгких — респираторная поддержка в ОРИТ;
• Монитор пациента: непрерывный контроль ЭКГ, SpO₂, инвазивного АД, давления в лёгочной артерии;
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК): при кардиогенном шоке — механическая поддержка кровообращения;
• ЭКМО: экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактерном шоке.

Технические характеристики и настройка этого оборудования подробно разобраны в рубриках «Анестезиология и реанимация» и «Диагностическое оборудование».

Медикаментозная терапия

Острый период

• Антиагреганты: аспирин 300 мг нагрузочно + тикагрелор/прасугрель (или клопидогрель);
• Антикоагулянты: нефракционированный гепарин или эноксапарин;
• Нитраты: нитроглицерин сублингвально или внутривенно при сохраняющейся боли;
• Бета-блокаторы: метопролол при отсутствии противопоказаний (ЧСС <60, САД <100, признаки сердечной недостаточности);
• Опиоидные анальгетики: морфин при некупируемой боли;
• Ингибиторы АПФ: рамиприл/периндоприл в первые 24 часа при ФВ ЛЖ <40 %.

Длительная терапия (вторичная профилактика)

• Двойная антиагрегантная терапия (аспирин + тикагрелор/прасугрель) — 12 месяцев;
• Высокодозные статины (аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг) — пожизненно;
• Бета-блокаторы — минимум 3 года;
• Ингибиторы АПФ/БРА — при ФВ ЛЖ <40 %;
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) — при ФВ ЛЖ <40 % и симптомах СН.

Осложнения инфаркта миокарда

• Ранние (первые 24–48 часов): фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация, тампонада сердца;
• Поздние (первые недели): постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера (аутоиммунный перикардит), аневризма ЛЖ, пристеночный тромбоз;
• Отдалённые: хроническая сердечная недостаточность, повторный инфаркт, внезапная сердечная смерть.

Реабилитация после инфаркта

Реабилитация начинается в стационаре и продолжается амбулаторно:

• Этап I (стационар): ранняя активизация, дыхательная гимнастика, психологическая поддержка;
• Этап II (санаторий): дозированные физические нагрузки под контролем ЭКГ, обучение факторам риска;
• Этап III (амбулаторный): долгосрочная программа физических тренировок, контроль лекарственной терапии, модификация образа жизни.

Красные флаги: когда нужна экстренная помощь (103)

• Давящая боль за грудиной >20 минут, не купируется нитроглицерином;
• Боль с иррадиацией в левую руку, челюсть, межлопаточную область;
• Холодный пот, тошнота, чувство страха;
• Внезапная одышка, потеря сознания;
• Нарушения ритма с головокружением или обмороком.

Важно: в России экстренная помощь вызывается по номеру **103** (скорая) или **112** (единый номер экстренных служб). Не ждите, что «само пройдёт» — каждая минута задержки увеличивает зону некроза миокарда.

Нормативная база

Диагностика и лечение ИМ в РФ регулируются:

• Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда» (Минздрав РФ, 2022);
• Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2023);
• Приказ Минздрава РФ № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом»;
• Приказ Минздрава РФ № 1030н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда».

Нормативные документы и требования к оснащению сосудистых центров подробно разобраны в рубрике «Нормативные документы».

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При подозрении на инфаркт миокарда немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.