Остановка сердца: этиология, реанимация и оборудование

Остановка сердца (ОС) — внезапное прекращение эффективной механической деятельности сердца, приводящее к отсутствию системного кровотока и клинической смерти. Без немедленного начала сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) и дефибрилляции необратимые повреждения головного мозга наступают через 4–6 минут. Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ведущая причина смертности в развитых странах: в РФ ежегодно регистрируется около 250 000 случаев. Эффективность реанимационных мероприятий напрямую зависит от скорости начала СЛР и доступа к дефибриллятору. Остановка сердца реанимация.

Определение и классификация

Внезапная сердечная смерть (ВСС)

Естественная смерть от сердечно-сосудистых причин, наступающая в течение 1 часа от начала острых симптомов у пациента с известным или неизвестным заболеванием сердца. Критерии:

• Внезапность (в пределах 1 часа от первых симптомов);
• Естественный характер (исключены травмы, отравления, суицид);
• Сердечно-сосудистая этиология (подтверждённая или предполагаемая).

Остановка кровообращения

Прекращение эффективной сердечной деятельности с отсутствием признаков жизни:

• Отсутствие сознания;
• Отсутствие дыхания или агональное дыхание (гаспинг);
• Отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной, бедренной).

Этиология остановки сердца

Кардиальные причины (80–90 % случаев)

• Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз — ведущая причина ВСС у взрослых;
• Кардиомиопатии: гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная дисплазия правого желудочка;
• Нарушения ритма: фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ), асистолия, электромеханическая диссоциация (ЭМД);
• Врождённые пороки: аномалии коронарных артерий, синдром удлинённого QT, синдром Бругада;
• Миокардиты: воспалительное поражение миокарда;
• Тампонада сердца: скопление жидкости в перикарде;
• Разрыв аорты: при расслаивающей аневризме.

Некардиальные причины (10–20 % случаев)

• Дыхательная недостаточность: аспирация, утопление, обструкция дыхательных путей;
• Тяжёлая гипоксия: любой этиологии;
• Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гипокалиемия, гипомагниемия;
• Передозировка: лекарственные препараты (антиаритмики, трициклические антидепрессанты), наркотики;
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): массивная эмболия;
• Напряжение пневмоторакс;
• Гиповолемия: массивное кровотечение, дегидратация;
• Гипотермия: температура тела <30 °C.

Диагностика причин остановки сердца

Прижизненная диагностика (до остановки)

• ЭКГ в 12 отведениях: выявление ишемии, гипертрофии, нарушений ритма, синдрома удлинённого QT;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (24–72 часа): регистрация пароксизмальных аритмий;
• Эхокардиография: оценка структуры и функции сердца, выявление кардиомиопатий, пороков;
• Нагрузочные тесты: выявление ишемии и аритмий при физической нагрузке;
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): при подозрении на жизнеопасные аритмии;
• МРТ сердца: выявление фиброза, воспалительных изменений, аритмогенной дисплазии.

Аппаратура для ЭКГ-диагностики: 12-канальные электрокардиографы класса MAC 1200 с автоматической интерпретацией и архивацией.

Посмертная диагностика

• Патологоанатомическое вскрытие: определение морфологической причины ВСС;
• Молекулярно-генетическое исследование: выявление мутаций при подозрении на каналопатии (синдром удлинённого QT, Бругада).

Реанимационные мероприятия

Базовая сердечно-лёгочная реанимация (BLS)

Проводится любым обученным человеком до прибытия медицинской помощи:

1. Оценка безопасности: убедиться в отсутствии опасности для спасателя и пострадавшего;
2. Проверка сознания: окликнуть, потрясти за плечи;
3. Вызов помощи: позвонить 112, запросить дефибриллятор;
4. Проверка дыхания: не более 10 секунд (отсутствие дыхания или агональное дыхание);
5. Компрессии грудной клетки:
   • Частота: 100–120 в минуту;
   • Глубина: 5–6 см у взрослых;
   • Полное расправление грудной клетки после каждого нажатия;
   • Минимизация перерывов (<10 секунд);
6. Соотношение компрессий и вдохов: 30:2 (при наличии навыков ИВЛ) или только компрессии (hands-only CPR).

Расширенные реанимационные мероприятия (ACLS)

Проводятся медицинской бригадой с использованием оборудования и медикаментов:

Дефибрилляция

Показана при фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ):

• Бифазная дефибрилляция: 120–200 Дж (в зависимости от типа дефибриллятора);
• Монофазная дефибрилляция: 360 Дж;
• Немедленное возобновление СЛР после разряда (2 минуты);
• Повторная оценка ритма через 2 минуты.

Оборудование: ручные дефибрилляторы (Zoll, Philips Heartstart, Schiller) и автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) для общественного доступа.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

• Базовые методы: тройной приём Сафара, воздуховоды;
• Продвинутые методы: интубация трахеи, ларингеальная маска, крикотиреотомия.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• Частота: 10 вдохов в минуту (при интубации);
• Объём: 500–600 мл (визуальное поднятие грудной клетки);
• FiO₂: 100 %;
• Контроль EtCO₂ (капнография) — подтверждение интубации и оценка качества СЛР.

Аппараты ИВЛ для реанимации: транспортные вентиляторы (Hamilton T1, Dräger Oxylog) и стационарные системы (Dräger Evita, Hamilton G5).

Медикаментозная терапия

• Адреналин: 1 мг в/в каждые 3–5 минут (при асистолии/ЭМД — сразу, при ФЖ/ЖТ — после 3-го разряда);
• Амиодарон: 300 мг в/в болюсно после 3-го разряда (при ФЖ/ЖТ), затем 150 мг;
• Лидокаин: альтернатива амиодарону (1–1,5 мг/кг);
• Магния сульфат: при пируэтной тахикардии (torsades de pointes);
• Бикарбонат натрия: при гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов.

Мониторинг

• ЭКГ-мониторинг: непрерывный контроль ритма;
• Капнография: EtCO₂ 10–20 мм рт. ст. при качественной СЛР, рост >40 мм рт. ст. — признак восстановления спонтанного кровообращения (ROSC);
• Инвазивное АД: при наличии артериального катетера;
• Пульсоксиметрия: после ROSC.

Прикроватные мониторы: Armed PC-9000b, Philips IntelliVue, GE CARESCAPE — регистрируют ЭКГ, SpO₂, EtCO₂, инвазивное давление.

Обратимые причины остановки сердца (5H и 5T)

Протокол ACLS требует поиска и устранения обратимых причин:

5H

• Hypoxia (гипоксия): обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ 100 % O₂;
• Hypovolemia (гиповолемия): инфузионная терапия, гемотрансфузия;
• Hydrogen ion (ацидоз): коррекция вентиляции, бикарбонат натрия;
• Hyper-/hypokalemia (гипер-/гипокалиемия): кальций, инсулин+глюкоза, диализ;
• Hypothermia (гипотермия): активное согревание.

5T

• Tension pneumothorax (напряжённый пневмоторакс): декомпрессия иглой, дренирование;
• Tamponade (тампонада сердца): перикардиоцентез;
• Toxins (токсины): антидоты, гемодиализ;
• Thrombosis (тромбоз коронарных артерий): тромболизис, ЧКВ;
• Thrombosis (ТЭЛА): тромболизис, тромбэктомия.

Постреанимационный период

После восстановления спонтанного кровообращения (ROSC):

• Оптимизация гемодинамики: поддержание САД ≥90 мм рт. ст., инотропная поддержка;
• Контроль оксигенации: SpO₂ 94–98 %, избегание гипероксии;
• Контроль вентиляции: PaCO₂ 35–45 мм рт. ст.;
• Терапевтическая гипотермия: 32–36 °C в течение 24 часов (при коме после ФЖ/ЖТ);
• Контроль глюкозы: 7,8–10 ммоль/л;
• Коронарография: в первые 2–6 часов при подозрении на ОКС;
• ЭЭГ-мониторинг: оценка неврологического статуса, выявление судорог.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Первичная профилактика

• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): при ФВ ЛЖ ≤35 % после ОИМ, кардиомиопатиях;
• Антиаритмическая терапия: бета-блокаторы, амиодарон;
• Катетерная аблация: при рецидивирующих ЖТ;
• Оптимальная терапия ИБС: статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ.

Вторичная профилактика

• ИКД: всем пациентам, пережившим ВСС без обратимой причины;
• Генетическое консультирование: при каналопатиях и семейных формах;
• Скрининг родственников: ЭКГ, ЭхоКГ, генетическое тестирование.

Нормативная база

Реанимация при остановке сердца в РФ регулируется:

• Клинические рекомендации «Сердечно-лёгочная реанимация» (Минздрав РФ, 2023);
• Приказ Минздрава РФ № 919н от 13.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи»;
• Европейские рекомендации ERC (European Resuscitation Council) 2021;
• Американские рекомендации AHA (American Heart Association) 2020.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика реанимационных мероприятий определяется клинической ситуацией и протоколами, принятыми в медицинском учреждении.

Также смотрите Аритмия сердца, Инфаркт миокарда, Стенокардия.