Артрит: классификация, диагностика и лечение

Артрит — воспалительное заболевание суставов, характеризующееся болью, отёком, ограничением подвижности и деструкцией суставных структур. Термин объединяет более 100 нозологических форм с различными этиологией, патогенезом и подходами к лечению. Артриты занимают ведущее место среди причин инвалидизации: по данным ВОЗ, от них страдает более 350 млн человек weltweit. Ранняя диагностика и своевременное начало базисной терапии позволяют предотвратить необратимую деструкцию суставов и сохранить функциональность пациента.

Классификация артритов

По этиологии

Группа	Представители	Этиология
Воспалительные	Ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, ювенильный идиопатический артрит	Аутоиммунные механизмы, генетическая предрасположенность
Дегенеративные	Остеоартрит (остеоартроз)	Дегенерация хряща, механическая перегрузка, возрастные изменения
Метаболические	Подагра, пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)	Нарушение обмена мочевой кислоты или пирофосфата кальция
Инфекционные	Септический артрит, реактивный артрит, туберкулёзный артрит	Бактерии, вирусы, грибы, микобактерии
Посттравматические	Посттравматический артрит	Травма сустава, внутрисуставные переломы

По количеству поражённых суставов

• Моноартрит: поражение одного сустава (часто подагра, септический артрит)
• Олигоартрит: поражение 2-4 суставов (реактивный артрит, псориатический артрит)
• Полиартрит: поражение ≥5 суставов (ревматоидный артрит, системные заболевания)

Ревматоидный артрит (РА)

Эпидемиология и этиология

Распространённость: 0,5-1% населения, женщины болеют в 2-3 раза чаще, пик заболеваемости 30-50 лет.

Этиология: мультифакторная — генетическая предрасположенность (HLA-DR4) + факторы среды (курение, инфекции, гормональные изменения).

Патогенез: аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки с образованием паннуса (агрессивной грануляционной ткани), разрушающей хрящ и кость.

Клиническая картина

• Симметричный полиартрит: преимущественно мелкие суставы кистей (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые), стоп, лучезапястные
• Утренняя скованность: >30 минут (до нескольких часов)
• Внесуставные проявления: ревматоидные узелки, васкулит, перикардит, плеврит, синдром Шегрена, интерстициальный фиброз лёгких
• Системные симптомы: слабость, субфебрилитет, потеря веса

Диагностика

Лабораторные исследования

• Ревматоидный фактор (РФ): чувствительность 70-80%, специфичность низкая (может быть при других заболеваниях)
• АЦЦП (анти-ЦЦП, anti-CCP): специфичность 95-98%, ранний маркер, прогностическое значение (высокие титры → агрессивное течение)
• Острофазовые показатели: СОЭ, С-реактивный белок (СРБ) — маркеры активности
• Общий анализ крови: анемия хронического заболевания, тромбоцитоз

Инструментальные методы

• Рентгенография: стадирование по Штейнброкеру (I-IV стадии), околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии, анкилоз
• УЗИ суставов: синовит, выпот, эрозии, паннус — подробнее в рубрике «Инструментальная диагностика»
• МРТ: ранняя диагностика синовита и костного отёка (предиктор эрозий), оценка активности

Критерии ACR/EULAR 2010

Диагноз РА устанавливается при сумме ≥6 баллов из 10 возможных:

Критерий	Баллы
Поражение суставов (количество и тип)	0-5
Серология (РФ и АЦЦП)	0-3
Острофазовые показатели (СОЭ, СРБ)	0-1
Длительность симптомов	0-1

Лечение

Цели терапии

• Достижение ремиссии или низкой активности заболевания
• Предотвращение деструкции суставов и инвалидизации
• Улучшение качества жизни и функционального статуса

Базисные противовоспалительные препараты (БМАРП)

Синтетические БМАРП (первая линия):

• Метотрексат: препарат выбора, 15-25 мг/неделю перорально или подкожно + фолиевая кислота 5 мг/неделю
• Лефлуномид: 20 мг/сут, альтернатива метотрексату
• Сульфасалазин: 2-3 г/сут, при противопоказаниях к метотрексату
• Гидроксихлорохин: 200-400 мг/сут, при лёгком течении

Биологические БМАРП (при неэффективности синтетических):

Группа	Препараты	Механизм действия
Ингибиторы ФНО-α	Адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, цертолизумаб, голимумаб	Блокада фактора некроза опухоли-альфа
Ингибиторы ИЛ-6	Тоцилизумаб, сарилумаб	Блокада рецептора интерлейкина-6
Ингибиторы ИЛ-1	Анакинра	Блокада интерлейкина-1
Ингибиторы ко-стимуляции T-клеток	Абатацепт	Блокада активации T-лимфоцитов
Ингибиторы B-клеток	Ритуксимаб	Деплеция CD20+ B-лимфоцитов

Таргетные синтетические БМАРП (ингибиторы янус-киназ, JAK-ингибиторы):

• Тофацитиниб: JAK1/3 ингибитор, 5-10 мг 2 раза/сут
• Барицитиниб: JAK1/2 ингибитор, 2-4 мг/сут
• Упадацитиниб: селективный JAK1 ингибитор, 15 мг/сут

Симптоматическая терапия

• НПВС: диклофенак, нимесулид, целекоксиб — купирование боли и воспаления (не влияют на прогрессирование)
• Глюкокортикоиды: преднизолон 5-10 мг/сут — bridge-терапия до эффекта БМАРП, внутрисуставные инъекции

Немедикаментозное лечение

• Лечебная физкультура: поддержание подвижности суставов, укрепление мышц
• Физиотерапия: магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез — подробнее в рубрике «Физиотерапия и реабилитация»
• Ортезирование: шинирование при деформациях
• Хирургическое лечение: синовэктомия, артродез, эндопротезирование (при деструкции)

Остеоартрит (остеоартроз)

Эпидемиология и факторы риска

Распространённость: наиболее частое заболевание суставов, >300 млн человек weltweit, частота увеличивается с возрастом (>50% после 65 лет).

Факторы риска:

• Возраст (дегенерация хряща)
• Ожирение (перегрузка суставов)
• Травмы и операции на суставах
• Профессиональные перегрузки
• Генетическая предрасположенность
• Женский пол (после менопаузы)

Патогенез

Дегенерация суставного хряща → субхондральный склероз → остеофиты → синовит → деструкция сустава. В отличие от РА — не аутоиммунное, а дегенеративное заболевание.

Клиническая картина

• Асимметричный олигоартрит: преимущественно крупные суставы (коленные, тазобедренные), дистальные межфаланговые суставы кистей (узелки Гебердена), проксимальные межфаланговые (узелки Бушара)
• Механическая боль: усиливается при нагрузке, уменьшается в покое
• Утренняя скованность: <30 минут (в отличие от РА)
• Крепитация: хруст при движениях
• Деформации: варусная/вальгусная деформация коленных суставов

Диагностика

Рентгенография

Основные признаки:

• Сужение суставной щели (неравномерное)
• Субхондральный склероз
• Остеофиты
• Субхондральные кисты

Стадирование по Kellgren-Lawrence:

• 0 — норма
• I — сомнительные изменения
• II — минимальные (остеофиты, незначительное сужение)
• III — умеренные (выраженные остеофиты, сужение щели, склероз)
• IV — тяжёлые (выраженное сужение, склероз, деформация)

МРТ

Показана при подозрении на повреждение менисков, связок, для оценки состояния хряща на ранних стадиях.

Лечение

Немедикаментозное (основа терапии)

• Снижение массы тела: каждый потерянный кг снижает нагрузку на коленный сустав на 4 кг
• Лечебная физкультура: укрепление квадрицепса (для коленных суставов), аэробные нагрузки
• Ортезирование: трость, ортопедическая обувь, коленные ортезы
• Физиотерапия: тепло, ультразвук, электростимуляция

Медикаментозное

• Парацетамол: 3-4 г/сут — препарат первой линии при лёгкой боли
• НПВС: при неэффективности парацетамола (ибупрофен, диклофенак, целекоксиб)
• Местные НПВС: диклофенак гель, кетопрофен гель — меньше системных побочных эффектов
• Внутрисуставные инъекции:
  • Глюкокортикоиды (дипроспан, кеналог) — быстрое купирование синовита, эффект 2-4 недели
  • Препараты гиалуроновой кислоты (остенил, синвиск) — вискозосуплементация, эффект до 6 месяцев
• SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA (SYSADOA): глюкозамин, хондроитин, диацереин — спорная эффективность

Хирургическое лечение

• Артроскопия: при механических симптомах (блокада, заклинивание)
• Остеотомия: коррекция оси конечности при варусной/вальгусной деформации
• Эндопротезирование: тотальная замена сустава при тяжёлой деструкции и неэффективности консервативной терапии

Подагра

Этиология и патогенез

Этиология: гиперурикемия (мочевая кислота >420 мкмоль/л у мужчин, >360 мкмоль/л у женщин) → депозиция кристаллов моноурата натрия в суставах и тканях.

Причины гиперурикемии:

• Снижение экскреции мочевой кислоты почками (90% случаев): почечная недостаточность, диуретики, алкоголь
• Повышенная продукция: миелопролиферативные заболевания, псориаз, генетические дефекты

Клинические формы

Острый подагрический артрит

• Классическая локализация: первый плюснефаланговый сустав (подагра — «капкан») — 50% случаев
• Симптомы: острая боль, отёк, гиперемия, ограничение подвижности, начало ночью/утром
• Триггеры: алкоголь, мясная пища, травма, операция, лекарства (диуретики)
• Длительность: самокупируется за 7-14 дней

Межприступный период

Полное исчезновение симптомов между приступами, но без лечения интервалы сокращаются, приступы становятся тяжелее.

Хроническая тофусная подагра

• Тофусы: подкожные узлы из кристаллов уратов (ушные раковины, локти, пальцы, ахилловы сухожилия)
• Хронический артрит: полиартикулярное поражение, деструкция суставов
• Почечные осложнения: мочекаменная болезнь, подагрическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность

Диагностика

Лабораторные исследования

• Мочевая кислота крови: повышена (но нормальный уровень не исключает подагру!)
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ при остром приступе
• Креатинин, СКФ: оценка функции почек
• Анализ мочи: суточная экскреция мочевой кислоты (для определения типа гиперурикемии)

Исследование синовиальной жидкости

Золотой стандарт диагностики: поляризационная микроскопия — кристаллы моноурата натрия (игольчатые, отрицательное двойное лучепреломление).

Визуализация

• Рентгенография: «пробойниковые» эрозии с нависающими краями, тофусы
• УЗИ: «двойной контур» (отложение уратов на поверхности хряща), тофусы
• ДЭКТ (двухэнергетическая КТ): визуализация уратных депозиций (зелёным цветом)

Лечение

Купирование острого приступа

• Колхицин: 1 мг сразу + 0,5 мг через 1 час, затем 0,5 мг 2-3 раза/сут до купирования
• НПВС: индометацин 50 мг 3 раза/сут, напроксен 500 мг 2 раза/сут, целекоксиб 400 мг → 200 мг 2 раза/сут
• Глюкокортикоиды: преднизолон 30-40 мг/сут с быстрым снижением или внутрисуставное введение
• Холод: локальное охлаждение сустава

Уратснижающая терапия (постоянно)

Показания: ≥2 приступов в год, тофусы, мочекаменная болезнь, ХБП, рентгенологические признаки деструкции.

Цель: мочевая кислота <360 мкмоль/л (<300 при тофусах).

Препарат	Механизм	Доза
Аллопуринол	Ингибитор ксантиноксидазы (снижает продукцию)	100-300 мг/сут, титрация
Фебуксостат	Ингибитор ксантиноксидазы	80-120 мг/сут
Пробенецид	Урикозурик (усиливает экскрецию)	500-2000 мг/сут
Пеглотиказа	Рекомбинантная уриказа (расщепляет ураты)	8 мг в/в каждые 2 недели

Профилактика обострений при начале уратснижающей терапии: колхицин 0,5 мг 1-2 раза/сут первые 6 месяцев.

Диета и модификация образа жизни

• Ограничить: красное мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь (особенно пиво), фруктоза
• Рекомендуется: молочные продукты низкой жирности, кофе, вишня, достаточное потребление воды (>2 л/сут)
• Снижение массы тела: при ожирении
• Отмена диуретиков: при возможности (замена на лозартан, фенофибрат — имеют урикозурический эффект)

Псориатический артрит

Эпидемиология и связь с псориазом

Распространённость: 0,3-1% населения, развивается у 30% пациентов с псориазом.

Связь с псориазом: артрит появляется после кожных проявлений в 70% случаев, одновременно в 15%, до псориаза в 15%.

Клинические формы (классификация CASPAR)

• Асимметричный олигоартрит: 35% случаев, крупные суставы
• Дистальный межфаланговый артрит: 16% случаев, «сосискообразные» пальцы (дактилит)
• Симметричный полиартрит: 20% случаев, напоминает РА
• Спондилит: 5% случаев, аксиальное поражение
• Мутилирующий артрит: 5% случаев, тяжёлая деструкция («карандаш в чашке»)

Диагностика

Критерии CASPAR

Диагноз при ≥3 баллах из:

• Псориаз в настоящее время (2 балла) или в анамнезе (1 балл) или семейный анамнез (1 балл)
• Псориатическая ониходистрофия (1 балл)
• Отрицательный РФ (1 балл)
• Дактилит (1 балл)
• Рентгенологические признаки (юкстаартикулярная костная пролиферация) (1 балл)

Лабораторные исследования

• РФ отрицательный (отличие от РА)
• HLA-B27 положительный у 50% пациентов со спондилитом
• Острофазовые показатели повышены

Лечение

НПВС

При лёгком течении без деструкции.

БМАРП

• Метотрексат: препарат выбора, 15-25 мг/неделю
• Лефлуномид: 20 мг/сут
• Сульфасалазин: 2-3 г/сут

Биологическая терапия

• Ингибиторы ФНО-α: адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб — эффективность при артрите и псориазе
• Ингибиторы ИЛ-17: секукинумаб, иксекизумаб — высокая эффективность при аксиальном поражении
• Ингибиторы ИЛ-23: гуселкумаб, рисанкизумаб
• Ингибиторы ФДЕ4: апремиласт — при лёгком-умеренном течении

Дифференциальная диагностика артритов

Признак	Ревматоидный артрит	Остеоартрит	Подагра	Псориатический артрит
Возраст начала	30-50 лет	>50 лет	40-60 лет (мужчины)	30-50 лет
Пол	Женщины 2-3:1	Женщины (после менопаузы)	Мужчины 9:1	Одинаково
Начало	Постепенное	Постепенное	Острое	Постепенное/острое
Суставы	Симметричные мелкие	Крупные, дистальные	Моноартрит (1-й ПФС)	Асимметричные, ДМФ
Утренняя скованность	>30 минут	<30 минут	Выраженная	>30 минут
РФ	Положительный (70-80%)	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
АЦЦП	Положительный (60-70%)	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Мочевая кислота	Норма	Норма	Повышена	Норма
Рентген	Эрозии, остеопороз	Остеофиты, склероз	«Пробойниковые» эрозии	Пролиферация, «карандаш в чашке»

Современные методы диагностики

УЗИ суставов

Высокочувствительный метод для выявления:

• Синовита (утолщение синовиальной оболочки, гиперваскуляризация)
• Выпота (жидкость в суставной полости)
• Эрозий (дефекты кортикального слоя)
• Теносиновита (воспаление сухожильных влагалищ)
• Тофусов (при подагре)
• «Двойного контура» (уратные отложения на хряще)

Преимущества: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность динамического наблюдения, низкая стоимость. Обзор УЗИ-аппаратов — в статье «Аппараты ультразвукового исследования».

МРТ суставов

Золотой стандарт для ранней диагностики:

• Костный отёк (предиктор эрозий при РА)
• Синовит и паннус
• Повреждения менисков и связок (при остеоартрите)
• Аваскулярный некроз

Недостатки: высокая стоимость, длительность исследования, противопоказания (металлические импланты, клаустрофобия).

Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ)

Специфический метод для подагры: визуализация уратных депозиций в суставах и мягких тканях с цветовой кодировкой.

Нормативная база

• Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» (Минздрав РФ, 2023)
• Клинические рекомендации «Остеоартрит» (Минздрав РФ, 2023)
• Клинические рекомендации «Подагра» (Минздрав РФ, 2022)
• Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (Минздрав РФ, 2023)
• Рекомендации EULAR (European League Against Rheumatism) — международные стандарты лечения
• Рекомендации ACR (American College of Rheumatology)

Полный разбор нормативных документов — в рубрике «Нормативные документы».

Прогноз и профилактика

Ревматоидный артрит

• Без лечения: инвалидизация через 10 лет у 50% пациентов, снижение продолжительности жизни на 5-10 лет
• При раннем лечении: достижение ремиссии у 40-60%, сохранение трудоспособности
• Профилактика: отказ от курения (фактор риска РА), поддержание нормальной массы тела

Остеоартрит

• Прогноз: медленно прогрессирующее заболевание, но при контроле факторов риска — длительное сохранение функции
• Профилактика: контроль массы тела, регулярная физическая активность, избегание травм, правильное питание

Подагра

• Прогноз: при адекватной уратснижающей терапии — полное купирование приступов, рассасывание тофусов, сохранение функции почек
• Профилактика: диета, ограничение алкоголя, контроль массы тела, адекватный питьевой режим

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию ревматолога. Выбор тактики лечения должен выполняться с учётом конкретного типа артрита, активности заболевания, коморбидности и индивидуальных особенностей пациента.