Использование визуализации для заверения пациентов в том, что у них нет основной патологии, было заявлено в качестве потенциальной причины для направления на визуализацию. Пациенты часто ожидают визуализации для лечения боли в спине, в основном потому, что они считают, что это поможет диагностировать их боль и направить соответствующие методы лечения. Однако рутинное использование визуализации на самом деле было связано с меньшим чувством благополучия и более низким общим состоянием здоровья. В качестве первого подхода следует использовать другие стратегии для успокоения пациента, такие как обучение и объяснение доказательств использования рутинной визуализации. Далее рассмотрим, когда нужен платный рентген.
Платный рентген: медико-правовые причины
Использование визуализации может быть связано с судебно-медицинскими проблемами практикующего врача и воспринимаемым риском того, что рутинная визуализация снижает риск пропуска более серьезного диагноза. Как уже говорилось, платный рентген не поддерживает использование рентгеновской визуализации в качестве надежного инструмента для раннего выявления лежащей в основе серьезной патологии или для скрининга на наличие неожиданных аномалий. Авторы не знают доказательств того, что рутинная визуализация снизила риск жалоб на недобросовестность, предъявляемых хиропрактикам.
Доказательства возможных рисков или ограничений, связанных с использованием рентгеновских снимков позвоночника.
Радиационное воздействие
Радиационное облучение от рентгеновских лучей позвоночника хорошо распознается и поддается количественной оценке: от 0,2 мЗв для рентгеновских лучей шейного отдела позвоночника, 1,5 мЗв для рентгеновских лучей поясничного отдела позвоночника до 2,7 мЗв для рентгеновских лучей трех областей позвоночника. Они считаются низкими уровнями однократного облучения, сравнимыми с менее чем 1-летним воздействием естественного фонового излучения; однако необходимо также учитывать кумулятивное облучение, поскольку некоторые хиропрактики выступают за повторные рентгеновские снимки позвоночника для мониторинга изменений позвоночника после оказания медицинской помощи. Коллективная доза от спинальной визуализации высока, и было показано, что хиропрактики имеют относительно высокий вклад в эту коллективную дозу, без соответствующих высоких уровней продемонстрированной пользы для пациента.
Риски причинения вреда от низких уровней радиационного облучения трудно рассчитать. Повышенный риск развития рака был окончательно связан с высоким уровнем радиационного облучения у выживших после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Риск от низких уровней радиационного облучения был экстраполирован с использованием линейной беспороговой модели. Эта модель не предполагает безопасного уровня радиационного облучения с линейной связью между радиационным облучением и риском развития рака. Эпидемиологические исследования связывают длительное низкоуровневое радиационное облучение и компьютерную томографию в детском возрасте с повышенным риском развития рака; однако повышенный риск развития рака при низких уровнях радиационного облучения и точность линейной беспороговой модели не были окончательно продемонстрированы.
Были постулированы альтернативные модели риска низких уровней радиации, в том числе линейные пороговые и гормональные модели. Линейная пороговая модель включает в себя порог, ниже которого радиационное облучение не связано с повышенным риском развития рака. Горметическая модель постулирует, что низкие уровни радиационного облучения могут на самом деле приносить пользу, а не повреждать ткани. Фактические данные для этих моделей неубедительны, и сохраняется неопределенность в отношении риска, связанного с низким уровнем радиационного облучения.
Порог радиационного облучения
Кроме того, даже если предположить, что эти альтернативные модели являются точными, нет никаких окончательных данных относительно точного порога радиационного облучения, который можно было бы считать либо полезным, либо безопасным. Кроме того, нет возможности точно рассчитать прошлые уровни радиационного облучения от естественных и дополнительных источников для учета суммарных уровней радиационного облучения, которые могли бы увеличить риск. Поэтому, независимо от используемой модели риска низкого уровня радиационного облучения, в настоящее время невозможно определить «безопасный» уровень радиационного облучения без какого-либо дополнительного риска.
Не имея окончательных пороговых значений безопасных уровней радиационного облучения, следует предположить, что определенный уровень риска связан с использованием рентгеновских лучей. Этот риск рассматривается в соответствии с принципом предосторожности ‘сначала не навреди » и признается практическими стандартами и принципами радиационной защиты, отстаивающими принцип «как можно ниже разумно достижимого» (ALARA). Принимаются ли рентгеновские снимки, какие серии платного рентгена запрашиваются, и метод, используемый для выполнения рентгеновского снимка,-все это важные соображения для обеспечения того, чтобы радиационное воздействие было как можно более низким.
Риск, связанный с радиационным облучением, не должен рассматриваться как препятствие для запроса визуализации, если это клинически оправдано. Даже при использовании линейной беспороговой модели пожизненный риск развития рака от одного платного рентгеновского снимка считается минимальным в области шеи (1/1000000–1/100000) и очень низким в области позвоночника (1/100000–1/10000), и поэтому не должно быть поводом ограничивать использование рентгеновского снимка при клиническом показании, как это рекомендовано в научно обоснованных рекомендациях.
Платный ренген: гипердиагностика
Платный рентген позвоночника может привести к обнаружению рентгенологических данных неопределенного клинического значения, что приводит к ненужному диагнозу (гипердиагностике). Рентгенологические данные, такие как остеофиты, снижение высоты диска, спондилолистез, переходные сегменты и другие анатомические аномалии, являются общими, но показывают слабую корреляцию с клиническими симптомами. Brinjikji и соавт. выявлена высокая распространенность дегенерации диска у бессимптомных лиц, варьирующая от 37% у 20-летних до 96% у 80-летних.
Неубедительные рентгенологические данные, такие как подозрение на патологию, могут привести к более сложному исследованию и ненужному беспокойству пациента до того, как диагноз (или его отсутствие) будет подтвержден. Минут и соавт. установлено, что из 78% случаев подозрения на рак или инфекцию при визуализации были обнаружены ложноположительные результаты [42]. Для пациентов без признаков серьезной патологии увеличение объема информации, получаемой с помощью рентгеновского снимка, дает мало дополнительной пользы здоровью пациента, но может неоправданно усиливать беспокойство пациента и, таким образом, способствовать уходу с низкой ценностью [33, 34].
Гипердиагностика может создать необоснованное беспокойство за пациента и ошибочную веру в патологоанатомическую причину его боли. Пациенты могут полагать, что их боль не улучшится до тех пор, пока результаты визуализации не разрешатся, что может увеличить риск развития хронической боли. Гипердиагностика может также способствовать поведению избегания страха, когда пациенты с меньшей вероятностью следуют рекомендациям руководства (например, поддерживают физические упражнения и физическую активность) из-за страха дальнейшего ущерба. Ранняя визуализация нижней части спины была связана с возникающей в результате этого повышенной инвалидностью, меньшим чувством благополучия и более низким состоянием здоровья.
Платный рентген: пропущенный диагноз
Раннее использование рентгеновских снимков позвоночника может привести к ложноотрицательным результатам (ошибка II типа) из-за невозможности обнаружить ранние патологические изменения или использования методов визуализации с плохой диагностической полезностью, основанной на удобстве. Это может привести к ложному заверению в отсутствии патологии и может задержать использование соответствующей визуализации, когда болезнь достаточно прогрессирует, чтобы продемонстрировать результаты визуализации.
Хотя платный рентген часто используется для скрининга патологии, он не обладает высокой чувствительностью для раннего выявления патологии. Например, необходимо иметь минимум от 30 до 50% потери костной массы, прежде чем патология часто обнаруживается на рентгенограмме, и перекрывающаяся анатомия может также скрывать патологические изменения, чтобы еще больше ограничить рентгенологическую диагностику. Плохая рентгенографическая техника или ошибки в отчетности также могут привести к ложноотрицательным результатам.
Отходы
Неправильное использование рентгеновских снимков позвоночника и других методов визуализации может привести к потере времени в виде ненужных инвазивных диагностических процедур и последующего лечения, увеличению времени ожидания для людей, нуждающихся в более подходящей визуализации, чрезмерным затратам и плохому использованию человеческих ресурсов.
Использование бесплатного рентгена, когда он не показан, приводит к увеличению финансовых затрат для системы здравоохранения, пациента и населения. Финансовые затраты связаны с самим рентгеном позвоночника и последующими расходами, связанными с увеличением использования медицинских услуг, ухудшением результатов лечения пациентов, снижением производительности труда или увеличением бремени болезней. Ранняя визуализация была связана с более широким использованием медицинской помощи и сопутствующими затратами. Вебстер и др. установлено, что ранняя визуализация была связана с увеличением использования медицинских услуг, причем затраты от $7643 до $13816 за эпизод были выше, чем в группе без визуализации.
Авторы выдвинули гипотезу, что такое увеличение затрат могло быть результатом лечения или исследования клинически незначимых рентгенографических результатов, обнаруженных при первичной визуализации. В зависимости от системы здравоохранения пациенты могут не иметь значительных расходов из собственного кармана при направлении на визуализацию, однако расходы на платный рентген, на систему общественного здравоохранения являются высокими и отражаются в увеличении косвенных расходов для населения.
Также смотрите Платные медицинские услуги, Где пройти МРТ бесплатно.
